Wann spricht man von Remission eines Typ-2-Diabetes? Experten einigen sich auf internationale Definition – mit offenen Fragen

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

28. September 2021

Lange Zeit galt unter Ärzten der Glaubenssatz: Einmal Diabetes, immer Diabetes. Ernsthaft ins Wanken gebracht wurde diese Theorie erst durch eine Ende 2017 im Fachblatt Lancet veröffentlichte Studie, in der ein Team um den britischen Diabetologen Prof. Dr. Roy Taylor von der Newcastle University gezeigt hatte, dass eine starke Gewichtsreduktion die Blutzuckerwerte von Patienten mit Typ-2-Diabetes langfristig – auch nach Absetzen aller blutzuckersenkenden Medikamente – normalisieren kann.

Seither mehren sich die Beobachtungen, dass Änderungen des Lebensstils oder bariatrische Operationen, die zu einer deutlichen Gewichtsabnahme führen, bei Patienten mit Typ-2-Diabetes fast immer positive Effekte auf den Blutzucker haben – bis hin zu völlig normalen Werten ohne unterstützende Arzneien. Ob man deswegen von einer Heilung oder doch besser von einer Remission sprechen sollte, war unter Diabetologen zuletzt immer wieder diskutiert worden.

Eine einheitliche Definition wurde erforderlich

Inzwischen hat sich der Begriff Remission durchgesetzt. Wie genau dieser zu definieren und interpretieren ist, hat jetzt ein Team aus 12 Experten aus den USA, Kanada, Großbritannien, Irland und Deutschland, darunter auch der Brite Taylor, in einem Konsensbericht festgehalten. Veröffentlicht wurde der von der US-Fachgesellschaft ADA (American Diabetes Association) initiierte Report zeitgleich in mehreren Fachjournalen: im Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, in Diabetologia, in Diabetic Medicine und in Diabetes Care [1]. Korrespondierender Autor ist der US-Endokrinologe und -Diabetologe Prof. Dr. Matthew Riddle von der Oregon Health & Science University in Portland.

Die europäische Fachgesellschaft, die European Association for the Study of Diabetes (EASD), wurde in dem Bericht von dem deutschen Diabetologen Prof. Dr. Michael Nauck, Leiter der klinischen Forschung der Diabetologie im St. Josef-Hospital des Katholischen Klinikums Bochum, vertreten. „Wir brauchten dringend eine einheitliche Definiton des Begriffs Remission, insbesondere für künftige Studien, um die noch vielen offenen Fragen zu dem Thema zu klären“, sagt Nauck im Gespräch mit Medscape.

Bei den Patienten sollen keine falschen Hoffnungen geweckt werden

Man habe in den vergangenen 3 Jahren teilweise heftig miteinander gerungen, bis man sich auf die vorliegende Fassung des Berichts geeinigt habe – mit der nun aber alle Beteiligten in den Kernaussagen zufrieden seien, sagt Nauck. „Auch wenn man durch Ernährungsumstellungen und bariatrische Operationen in den vergangenen Jahren teilweise beeindruckende Ergebnisse erzielt hat, ist es mir persönlich zum Beispiel auch wichtig gewesen, dass man bei den Patienten keine falschen Hoffnungen weckt“, sagt Nauck.

 
Wir brauchten dringend eine einheitliche Definiton des Begriffs Remission, insbesondere für künftige Studien, um die noch vielen offenen Fragen zu dem Thema zu klären. Prof. Dr. Michael Nauck
 

Für viele der Patienten sei ein Gewichtsverlust von 15 oder mehr Kilogramm, wie es ihn in der Studie von Taylor gegeben habe, nur schwer zu erreichen, betont der Bochumer Diabetologe. Für Patienten, die gewillt seien, massiv an Gewicht zu verlieren, sei jedoch – nach allem, was man bislang wisse – ganz offenbar die Chance gegeben, dass sich der Typ-2-Diabetes tatsächlich verabschiede.

 
Bislang ist nämlich unklar, welche Faktoren erfüllt sein müssen, um die Diagnose Typ-2-Diabetes aus der Krankenakte streichen zu können. Prof. Dr. Michael Nauck
 

Auch die Begrifflichkeit hatte unter den Autoren des Berichts zunächst für Diskussionsstoff gesorgt. „Remission klingt für mich nach Wiederherstellung des Normalzustandes“, sagt Nauck. „Aber eine Bypass-Operation beispielsweise ist ja ein drastischer Eingriff, der viele metabolische Änderungen mit sich bringt und zudem kaum rückgängig gemacht werden kann.“ Insofern tue er persönlich sich noch immer etwas schwer damit, nach einer bariatrischen OP von einer Remission des Diabetes zu sprechen – selbst wenn die Blutzuckerwerte darauf hindeuten würden.

Die Experten haben sich auf 6 Kernaussagen geeinigt

Einig hingegen waren sich die 12 Experten von Anfang an, dass es noch viele offene Fragen zu dem Thema gibt. Die Häufigkeit einer anhaltenden metabolischen Verbesserung, ihre wahrscheinliche Dauer und ihre Auswirkung auf die nachfolgenden medizinischen Ergebnisse seien weiterhin unklar, schreiben die Mediziner in ihrem Report.

Zur Erleichterung klinischer Entscheidungen, der Datenerhebung und der Ergebnisforschung sei zunächst daher eine klarere Terminologie erforderlich, so die Autoren. Um diesem Ziel Rechnung zu tragen, haben sich Nauck und seine Kollegen auf die folgenden 6 Punkte geeinigt:

  1. Der Begriff, der verwendet wird, um eine anhaltende Verbesserung der Stoffwechsellage bei Typ-2-Diabetes auf nahezu normale Werte zu beschreiben, sollte Remission des Diabetes sein.

  2. Eine Remission sollte definiert werden als eine Rückkehr des HbA1c-Wertes auf <6,5% (<48 mmol/mol), die spontan oder nach einer Intervention eintritt und mindestens 3 Monate lang ohne die übliche blutzuckersenkende Pharmakotherapie anhält. (Lediglich Metformin zur Behandlung des Prädiabetes darf weiter gegeben werden.)

  3. Wenn sich der HbA1c-Wert als unzuverlässiger Marker für die chronische Blutzuckerkontrolle erweist, können Fasting Plasma Glucose (FPG) <126 mg/dL (<7,0 mmol/L) oder estimated HbA1c (eA1C) <6,5%, berechnet aus CGM-Werten (kontinuierliche Gewebezuckermessung), als alternative Kriterien verwendet werden.

  4. Die Messung des HbA1c-Wertes zur Dokumentation einer Remission sollte unmittelbar vor einer Intervention und frühestens 3 Monate nach Beginn der Intervention und Absetzen einer glukosesenkenden Pharmakotherapie erfolgen.

  5. Nachfolgende Tests, um die langfristige Aufrechterhaltung einer Remission festzustellen, sollten danach mindestens einmal jährlich durchgeführt werden, zusammen mit den routinemäßig empfohlenen Tests für mögliche Komplikationen des Diabetes.

  6. Forschung auf Grundlage der Terminologie und der Definitionen, die in der vorliegenden Stellungnahme dargelegt sind, ist erforderlich, um die Häufigkeit, die Dauer und die Auswirkungen auf die kurz- und langfristigen medizinischen Ergebnisse von Remissionen von Typ-2-Diabetes unter Verwendung verfügbarer Interventionen zu ermitteln.

Unklar sind die Risiken von Begleiterkrankungen

Offen ist auch Nauck zufolge insbesondere noch die Frage nach den Diabetes-assoziierten Erkrankungen bei einer Remission. „Womöglich bestehen die Risiken, zum Beispiel das Entstehen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder einer Retinopathie, ja weiterhin, auch wenn die gemessenen Zuckerwerte völlig in Ordnung sind“, sagt er. „Fakt ist: Bislang wissen wir es nicht.“ Auch aus diesem Grund seien weitere Studien mit einer einheitlichen Definition des Begriffes Remission unabdingbar.

 
Welche Details in welchem Umfang dann in Leitlinien bei uns übernommen werden, wird die wissenschaftliche Diskussion letztendlich zeigen. Prof. Dr. Baptist Gallwitz
 

Nicht nur für die Betroffenen und ihre Ärzte ist das Thema von Interesse. „Auch für private Krankenversicherungen spielt es eine Rolle, zum Beispiel beim Abschluss einer neuen Versicherung, wenn es um die Höhe der Versicherungsprämie geht“, sagt Nauck. „Bislang ist nämlich unklar, welche Faktoren erfüllt sein müssen, um die Diagnose Typ-2-Diabetes aus der Krankenakte streichen zu können.“ Auch dazu brauche man einheitliche Vorgaben.

Der Bericht enthält keine Handlungsempfehlungen

Veränderte Handlungsempfehlungen, die Eingang in die Leitlinien finden, könne man aus dem jetzigen Bericht allerdings nicht ableiten, betont Nauck. „Wir haben lediglich den aktuellen Wissensstand zusammengefasst und uns um eine Schärfung der Begrifflichkeiten bemüht.“

Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) sieht das ähnlich: „Die DDG und die Diabetologie in Deutschland werden den Konsensusreport sicher würdigen und als Empfehlung beziehungsweise Hilfestellung und Klärung wahrnehmen und auch im Einklang damit stehen“, erklärt der Sprecher der DDG, Prof. Dr. Baptist Gallwitz, Stellvertretender Ärztlicher Direktor der Inneren Medizin, Abteilung IV, Diabetologie, Endokrinologie & Nephrologie am Universitätsklinikum Tübingen, gegenüber Medscape. „Welche Details in welchem Umfang dann in Leitlinien bei uns übernommen werden, wird die wissenschaftliche Diskussion letztendlich zeigen.“

 
Bisher gehen wir jedoch davon aus, dass die Betroffenen weiterhin ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes haben, weshalb wir ihnen präventiv wirkende Medikamente wie Metformin auch nicht vorenthalten wollen. Prof. Dr. Michael Nauck
 

„Wir wissen ja auch noch gar nicht genau, was das für Patienten eigentlich sind, die in eine Remission gelangen, wie ihr genauer metabolischer Zustand ist und welche Prozesse im Organismus im Einzelnen zu der Remission geführt haben“, ergänzt Nauck. „Bisher gehen wir jedoch davon aus, dass die Betroffenen weiterhin ein erhöhtes Risiko für Typ-2-Diabetes haben, weshalb wir ihnen präventiv wirkende Medikamente wie Metformin auch nicht vorenthalten wollen.“
 

Kommentar

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