Wie ballaststoffreicher Ernährung und ein Medikament gegen Zöliakie Rheumapatienten hilft

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

23. September 2021

Darmbakterien können die Entwicklung von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen fördern. Sie können aber auch entzündungshemmende Substanzen bilden. Wie Patienten mit entzündlichem Rheuma von einer ballaststoffreichen Ernährung profitieren und ob Larazotid, dessen Wirksamkeit gerade bei Zöliakie-Patienten getestet wird, auch für Rheumapatienten infrage kommt – das erklärte Prof. Dr. Georg Schett auf der Online-Pressekonferenz zur Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie [1].

„Ärzte beobachten immer wieder, dass es bei einer Darminfektion zu einer Gelenkentzündung kommt. Umgekehrt leiden Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa nicht selten unter Gelenkbeschwerden“, berichtete der Direktor der Medizinischen Klinik 3, Rheumatologie und Immunologie am Universitätsklinikum Erlangen.

 
Immunzellen aus dem Darm können in das Gelenk einwandern und dort die rheumatische Entzündung fördern. Prof. Dr. Georg Schett
 

Die Darm-Gelenk-Achse ist zwar seit langem bekannt, doch worin diese Verbindung besteht, konnte erst ansatzweise geklärt werden. Erlanger Forscher haben dazu einen wesentlichen Teil beigetragen. Sie konnten zeigen, dass bei Rheumapatienten häufig eine Barrierestörung im Darm vorliegt. Dadurch geraten Darmbakterien mit dem Immunsystem in Kontakt. So entsteht eine Entzündungsreaktion, die auch auf die Gelenke übergreift. „Immunzellen aus dem Darm können in das Gelenk einwandern und dort die rheumatische Entzündung fördern“, erklärte Schett.

Die undichte Stelle im Darm könnte zwischen den einzelnen Schleimhautzellen liegen. Normalerweise sind diese Stellen durch sogenannte Tight Junctions fest miteinander verkittet. Das Protein Zonulin – das von den Darmzellen gebildet wird – kann diese Verbindungen lösen. Bei Rheumapatienten wird vermehrt Zonulin im Darm gebildet. Bei einem Mäusemodell der Erkrankung war die Produktion sogar schon erhöht, bevor es zu einer Gelenkentzündung kam.

Die Beobachtungen könnten langfristig zu einer neuen Behandlung führen. In klinischen Studien wird derzeit ein Wirkstoff getestet, der Zonulin blockiert: Larazotid wird dort an Patienten mit Zöliakie erprobt. Die Erlanger Forscher konnten 2020 zeigen, dass Larazotid bei Mäusen auch die rheumatischen Gelenkbeschwerden lindert.

Ballaststoffreiche Ernährung hilft bei rheumatoider Arthritis

Auch eine Umstellung der Ernährung könnte helfen. Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass in den Darmbakterien gebildete kurzkettige Fettsäuren (SCFA) Entzündungen in den Gelenken lindern können. Gebildet werden die SCFA aber nur, wenn genügend Pflanzenfasern in der Nahrung enthalten sind. Erlanger Forscher haben deshalb untersucht, ob sich Darmbakterien gezielt anfüttern lassen.

29 Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) verzehrten über 30 Tage einen ballaststoffreichen Riegel, danach wurden Stuhl- und Blutproben untersucht. Im Blut kam es zu einem Anstieg der SCFA, und in den Stuhlproben wurden vermehrt die Darmbakterien nachgewiesen, die die SCFA produzieren. Die Zahl der regulatorischen T-Zellen, die Autoimmunreaktionen entgegenwirken, erhöhte sich, und auch das Allgemeinbefinden der Patienten besserte sich.

 
Wir gehen davon aus, dass die Ernährung über die Darmbakterien einen substanziellen Einfluss auf die Entwicklung von Arthritis ausüben kann. Prof. Dr. Georg Schett
 

Ob eine ballaststoffreiche Kost langfristig auch die Beschwerden der Patienten lindern kann? Eine Studie dazu gibt es noch nicht. „Wir gehen aber davon aus, dass die Ernährung über die Darmbakterien einen substanziellen Einfluss auf die Entwicklung von Arthritis ausüben kann“, so Schett.

Remission: Dosis verringern – ja, Medikamente absetzen – nein

Entzündlich-rheumatische Erkrankungen sind zwar nicht heilbar, eine Reihe neuartiger Wirkstoffe ermöglichen es aber, die Krankheitsaktivität so zu verringern, dass die meisten Patienten beschwerdefrei leben können. Die Einführung der Biologika vor 20 Jahren wertete Prof. Dr. Andreas Krause, Ärztlicher Direktor und Chefarzt am Immanuel Krankenhaus Berlin, als „wichtigen Wendepunkt in der Rheumatherapie“.

Mit den Januskinase-Inhibitoren (JAK-Hemmern) ist eine weitere Substanzgruppe hinzugekommen, die eine vergleichbar gute Wirksamkeit aufweist und noch dazu als Tablette eingenommen werden kann. Auch die medikamentöse Therapie der Psoriasis-Arthritis (PsA) hat sich deutlich verbessert: Mit den schon länger etablierten TNF-alpha-Inhibitoren und den in den vergangenen Jahren zugelassenen IL-17- und IL-23-Antagonisten stehen laut Krause 3 Biologika-Gruppen zur Verfügung, die je nach Beschwerdebild differenziert eingesetzt werden können.

Die beiden neueren Substanzgruppen haben sich laut Krause als besonders effektiv bei der Behandlung der PsA-typischen Hautveränderungen erwiesen; die IL-23-Antagonisten wirken darüber hinaus auch sehr gut gegen die schmerzhaften Entzündungen der Sehnenansätze. Gegen die Gelenkentzündungen können alle 3 Biologika-Gruppen mit vergleichbarem Erfolg angewendet werden.

Dass bei entzündlich-rheumatischen Gelenkerkrankungen immer häufiger eine langanhaltende Remission erreicht wird, wirft neue Überlegungen auf. „Sowohl bei Patienten als auch bei den behandelnden Rheumatologen kommt die Frage nach einer möglichen Lockerung der Therapie auf“, berichtete Krause. Bei vielen Patienten mit mindestens 6 Monaten anhaltender Remission sei eine Dosisreduktion möglich. Unter halbierter Dosis blieben etwa 2 Drittel der Patienten beschwerdefrei.

 
Wir haben also eine Melange aus den traditionellen Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und aus den krankheitsspezifischen Faktoren. PD Dr. Anne-Kathrin Tausche
 

Ein komplettes Absetzen der Medikamente ist dagegen nicht zu empfehlen, warnte Krause. Bei 2 von 3 Patienten mit RA sei es innerhalb eines Jahres zu einem Wiederaufflammen der Beschwerden gekommen.

EULAR-Empfehlungen zu kardiovaskulären Begleiterkrankungen

Während durch das breite Therapiespektrum die Krankheitsaktivität vieler rheumatischer Erkrankungen gesenkt werden konnte, ist das Risiko für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen und frühzeitigen kardiovaskulären Tod nach wie vor erhöht. Durch Unterschiede in der Prävalenz kardiovaskulärer Risikofaktoren lässt sich das nicht ausreichend erklären, so PD Dr. Anne-Kathrin Tausche, Funktionsoberärztin in der Rheumatologie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus, Dresden.

„Hinzu kommen die krankheitsspezifischen Faktoren, wobei die entzündliche Aktivität der Grunderkrankung wesentlich scheint. Wir haben also eine Melange aus den traditionellen Risikofaktoren wie Diabetes, Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und aus den krankheitsspezifischen Faktoren“, so Tausche.

Aber auch Medikamente beeinflussen das kardiovaskuläre Risiko: „Einige Therapeutika sind sehr gut, etwa die Antimalariamittel. Für die gibt es eine ganz gute Evidenz“, berichtete Tausche. Sie fügte hinzu: „Wir wissen aber auch, dass die Glukokortikoide gerade bei entzündlichen Schüben – über einen längeren Zeitraum gegeben – nicht so gut sind. Und wir wissen nicht, ob das kardiovaskuläre Nebenwirkungsprofil bestimmter Medikamente, z.B. von Tofacitinib, nicht den entzündungshemmenden Nutzen überwiegt.“

Anhand der überarbeiteten, aber noch nicht veröffentlichten EULAR-Empfehlungen für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen zeigte Tausche auf, woran sich Ärzte orientieren können, um ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei ihren Patienten zu identifizieren:

  • Neben der Rheumatherapie sollten Rheumatologen auch nach den konventionellen kardiovaskulären Risiken schauen – so sollen z.B. Blutdruck und Blutfette wie bei Nicht-Rheumatikern behandelt werden.

  • Der ESC-Score kann für die Abschätzung des kardiovaskulären Risikos verwendet werden. Die Verwendung eines Faktors 1,5 beziehungsweise 2,0 beim systemischen Lupus erythematodes (SLE) und den Vaskulitiden bleibt zu diskutieren.

  • Eine Herausforderung für die Zukunft ist es, Patienten mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko zu identifizieren: Patienten mit längerer Krankheitsdauer, größerer entzündlicher Aktivität (z.B. Schübe bei SLE oder Gicht) oder bestimmten demografischen Faktoren (z.B. Alter, Geschlecht, Ethnizität) sowie mit bestimmten Krankheitsmerkmalen (z.B. APS-Antikörper bei SLE, polyartikulären Manifestationen bei Gicht oder PsA).

  • Da die Evaluierung des kardiovaskulären Risikos mittels kontrollierter Studien wegen Seltenheit, Heterogenität und auch individueller Faktoren bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen schwierig ist, sind Daten aus Beobachtungsstudien – auch zur Beurteilung von kardiovaskulären Effekten aktueller und neuer immunmodulierender Therapien – sehr wichtig.

  • Anzustreben ist eine möglichst breite Initiative aller an der Behandlung Beteiligten einschließlich der Patienten, um das kardiovaskuläre Risiko zu thematisieren.

Kommentar

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