Neue Leitlinie zu Herzklappenerkrankungen: ESC hält an der Altersgrenze von 75 für die TAVI fest

Roland Fath

Interessenkonflikte

31. August 2021

Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) haben neue Empfehlungen zum Management von Herzklappenerkrankungen (VHD) vorgestellt [1,2]

Bei eindeutiger Indikation sollte möglichst frühzeitig interveniert werden, erklärten die Autoren. Ob chirurgisch oder per Kathetereingriff sollte vom Herzteam in spezialisierten Zentren anhand individueller Faktoren in Absprache mit den Patienten entschieden werden. Bei unter 75-Jährigen mit schwerer Aortenklappenstenose und niedrigem OP-Risiko wird weiterhin der chirurgische Eingriff bevorzugt.

Zahl der Patienten mit Herzklappenerkrankungen steigt 

Zum Hintergrund: Die Prävalenz von VHD steigt ab dem Alter von 65 Jahren deutlich. Bei Personen ab dem 75. Lebensjahr sind laut Schätzung der ESC in Industrienationen rund 13% betroffen. Viele von ihnen, vor allem mit milder oder moderater VHD, haben keine Symptome und sind sich ihrer Erkrankung nicht bewusst. 

„Herzklappenerkrankungen bleiben zu oft unerkannt“, sagte Prof. Dr. Alec Vahanian von der Universität von Paris, einer der beiden Chairmen der ESC Task Force. Der 1. Schritt in der Diagnostik sei eine Echokardiografie, gefolgt von weiteren bildgebenden Techniken bei Bedarf, um den Schweregrad der Erkrankungen zu beurteilen. Eine Katheteruntersuchung sei notwendig, wenn die Ergebnisse der Bildgebung uneinheitlich seien. 

 
Herzklappenerkrankungen bleiben zu oft unerkannt. Prof. Dr. Alec Vahanian
 

Das weitere Management, das stets in spezialisierten Herzzentren erfolgen sollte, richtet sich nach klinischen und anatomischen Faktoren, nach Begleiterkrankungen und nicht zuletzt nach den Patientenpräferenzen. Interventionen (perkutan oder chirurgisch) sind bei allen symptomatischen Patienten indiziert, bei denen ein Nutzen des Eingriffs erwartet wird. „Je frühzeitiger interveniert wird, desto besser sind die Ergebnisse“, sagte Prof. Dr. Roxana Mehran, Kardiologin am Mount Sinai Hospital in New York. Dies gelte für alle Herzklappenerkrankungen. In den Empfehlungen wird auf Störungen von Aorten-, Mitral- und Triskupidalklappen fokussiert.

 
Je frühzeitiger interveniert wird, desto besser sind die Ergebnisse. Prof. Dr. Roxana Mehran
 

Patienten rasch behandeln

Insgesamt gebe es einen Trend zu frühzeitigeren Interventionen, auch bei symptomfreien Patienten mit schweren VHD, berichtete Dr. Victoria Delgado von der Universität Leiden. „Wenn zu lange gewartet wird, besteht das Risiko, dass die Patienten von dem Eingriff nicht mehr profitieren“, sagte die Kardiologin. Bei symptomfreien Patienten wird in der Leitlinie empfohlen, Nutzen und Risiken einer Intervention gegeneinander abzuwägen. Berücksichtigt werden sollten dabei der erwartete Verlauf der VHD und die Komplikationsraten eines Eingriffs sowie Alter, Lebenserwartung und Lebensqualität des Patienten. 

Bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose, der häufigsten VHD, wird eine Intervention empfohlen, wenn die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) < 50% liegt und es dafür keine andere Erklärung gibt oder wenn unter Belastung Symptome auftreten. Bereits bei einer LVEF < 55% sollte eine Intervention erwogen werden, wenn die Risiken gering sind und bei dem Patienten zum Beispiel eine sehr schwere Aortenstenose (Flussgradient ≥ 60 mmHg oder Vmax > 5 m/s) oder eine schwere Klappenerkrankung oder deutlich erhöhte BNP-Spiegel vorliegen. 

 
Wenn zu lange gewartet wird, besteht das Risiko, dass die Patienten von dem Eingriff nicht mehr profitieren. Dr. Victoria Delgado
 

OP oder TAVI? 

Bei der Frage, wie interveniert werden soll, das heißt offen chirurgisch oder per Transkatheter-Aortenklappen-Intervention (TAVI), hält die ESC an der bisher empfohlenen Altersgrenze von 75 Jahren fest. Bei Patienten < 75 Jahren mit niedrigem OP-Risiko (STS-PROM/EuroScore II < 4%) wird der chirurgische Klappenersatz empfohlen, bei Patienten ≥ 75 Jahren oder mit hohem OP-Risiko (Score > 8%) die TAVI. Beide Interventionen sollten nur in Herzklappen-Zentren mit hoher Erfahrung erfolgen. 

Zwar gibt es zunehmend mehr Daten zur TAVI auch bei Patienten mit niedrigem OP-Risiko, in denen eine Gleichwertigkeit oder sogar Überlegenheit im Vergleich zur Chirurgie bei der Mortalität, der Schlaganfall- oder Rehospitalisierungsrate belegt werden konnte (2,3). Die Studienteilnehmer seien aber selektiert gewesen, erinnerte Prof. Dr. Bernard Prendergast aus London. 

 

An der PARTNER-3-Studie, deren 2-Jahres-Daten inzwischen vorliegen, nahmen vorwiegend Männer teil, das Durchschnittsalter lag bei über 73 Jahren, die Patienten hatten geringgradige Klappenstenosen und die TAVI wurde nur über den transfemoralen Zugang vorgenommen, der zu besseren Ergebnissen führt. Ausgeschlossen waren hingegen Patienten mit bikuspidalen Aortenklappenstenosen, mit Multiklappenerkrankungen, mit schwerer KHK sowie Hochrisiko-Patienten [1].

Die Altersgrenze von 75 Jahren wurde zudem festgelegt wegen der nach wie vor bestehenden Unsicherheiten bezüglich der Haltbarkeit von TAVI-Klappen und der Ergebnisse von TAVI-in-TAVI-Eingriffen. „Es gab keine Basis dafür, die Altersgrenze für eine TAVI zu ändern“, sagte Prof. Dr. Friedhelm Beyersdorf aus Freiburg, Herzchirurg und zweiter Chairman der ESC Taskforce.

 
Es gab keine Basis dafür, die Altersgrenze für eine TAVI zu ändern. Prof. Dr. Friedhelm Beyersdorf
 

Behandlungsart bei unklarer Einteilung

Für alle Patienten mit schwerer Aortenklappenstenose, die weder eindeutig in die OP- oder die TAVI-Kategorie fallen, sollte das Herzteam individuell nach klinischen, anatomischen und Eingriffs-bezogenen Faktoren über die am besten geeignete Behandlungsform entscheiden. 

Ein eher jüngeres Alter spreche wie zum Beispiel auch eine Endokarditis für die OP, ein höheres chirurgisches Risiko oder eine bereits früher erfolgte Herzop für die TAVI, erläuterte Prendergast. Zu berücksichtigen sei zudem, ob die TAVI über den günstigeren transfemoralen Zugang erfolgen könne. Eine Mehrgefäß-Koronarerkrankung, Multiklappenerkrankungen oder eine für TAVI ungünstige Klappenmorphologie begünstigen den chirurgischen Eingriff.

Aufgewertet wurde in der neuen Leitlinie nicht zuletzt auch der hohe Stellenwert einer gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Patienten über die beste Form der Behandlung. So sollte die Empfehlung des Herzteams mit dem Patienten diskutiert werden, damit dieser im letzten Schritt die persönlich bevorzugte Therapieoption wählen könne.

 

Kommentar

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