Schmerzhafte Gallensteine: Ein neues Online-Tool hilft bei der Entscheidung für oder gegen die Entfernung der Gallenblase

Anke Brodmerkel

Interessenkonflikte

27. August 2021

In den westlichen Ländern entwickelt jeder 5. bis 10. Mensch im Laufe seines Lebens Gallensteine. Allerdings leiden von ihnen nur etwa 5% an Komplikationen wie einer Cholezystitis, Cholangitis oder biliären Pankreatitis. Bei diesen Patienten ist eine Cholezystektomie – der weltweit am häufigsten durchgeführte gastrointestinale chirurgische Eingriff – in jedem Fall indiziert. Darin ist sich die Fachwelt einig.

Bei unkomplizierten Gallensteinleiden hingegen besteht unter Chirurgen und Gastroenterologen bislang wenig Konsens darüber, welche Patienten von einer Entfernung der Gallenblase profitieren und welche nicht. Daher variieren die Cholezystektomieraten zwischen einzelnen Praxen, Regionen und Ländern zum Teil erheblich.

Mediziner aus den Niederlanden haben jetzt in einer im Fachblatt JAMA Surgery veröffentlichten Studie eine Entscheidungshilfe geliefert, mit der sich besser als bisher vorhersagen lassen soll, welche Patienten mit einem unkomplizierten Gallensteinleiden, das ihnen dennoch Beschwerden bereitet, nach einer Cholezystektomie tatsächlich schmerzfrei sind [1].

Wie das Team um Dr. Carmen Latenstein vom Department of Surgery des Radboud University Medical Center in Nijmegen berichtet, haben insbesondere ältere Patienten und solche mit einem erhöhten Ausgangsschmerzwert auf der visuellen Analogskala, einer Schmerzausstrahlung in den Rücken, einer Schmerzreduktion durch einfache Analgetika oder Übelkeit eine höhere Chance auf eine klinisch relevante Schmerzreduktion nach der Cholezystektomie. Eine Bauch-OP in der Vorgeschichte des Patienten oder Sodbrennen hingegen verringern die Wahrscheinlichkeit, dass eine Entfernung der Gallenblase zu der erhofften Linderung der Beschwerden führt.

Hierzulande wird das neue Tool kontrovers gesehen

Unter hiesigen Experten ist die neue Entscheidungshilfe umstritten. „Ich halte das Tool für sehr sinnvoll“, sagt Prof. Dr. Frank Lammert, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) sowie Vizepräsident und Vorstandsmitglied für das Ressort Krankenversorgung der Medizinischen Hochschule Hannover (MHH), im Gespräch mit Medscape

 
Ich halte das Tool für sehr sinnvoll. Prof. Dr. Frank Lammert
 

„Die Cholezystektomie ist ja eine sehr häufig durchgeführte OP“, sagt Lammert. „Allerdings hat die 2019 in Lancet veröffentlichte SECURE-Studie, die die niederländischen Forscher für ihre aktuelle Publikation unter anderem ausgewertet haben, gezeigt, dass nur etwa 43% der Patienten nach dem Eingriff tatsächlich beschwerdefrei sind.“ Mit dem jetzt vorgestellten Tool könne man künftig wahrscheinlich sehr viel besser vorhersagen, für wen die OP die Therapie der Wahl sei und für wen nicht.

Ganz anders beurteilt Prof. Dr. Dr. Hans-Joachim Meyer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie (DGCH) und Präsident des Berufsverbandes der Deutschen Chirurgen (BDC), die aktuelle Studie von Latenstein und ihrem Team. „In meinen Augen liefert diese Arbeit keine relevanten Neuinformationen“, kommentiert Meyer im Gespräch mit Medscape

 
In meinen Augen liefert diese Arbeit keine relevanten Neuinformationen. Prof. Dr. Dr. Hans-Joachim Meyer
 

„Darüber hinaus sehe ich einige widersprüchliche Daten und stoße auf offene Fragen.“ Unter anderem vermisse er Daten der Validierungskohorte und nachvollziehbare Gründe, warum 20% der Probanden aus der Entwicklungskohorte keine OP erhalten hätten.

„Für mich ist die Situation auch nach dieser Publikation eindeutig“, sagt Meyer: „Patienten, denen ihre Gallensteine Schmerzen bereiten, bei denen sie also nicht nur zufällig entdeckt werden, sollten operiert werden – so wie es auch in den aktuellen Leitlinien empfohlen wird.“ Die Cholezystektomie sei ein minimal-invasiver Eingriff mit entsprechend geringen Risiken. Zahlen, denen zufolge ein großer Teil der Patienten auch nach der OP noch Beschwerden habe, könne er nicht wirklich nachvollziehen. „Natürlich müssen vor dem Eingriff andere Ursachen für die Schmerzen, etwa ein Ulcusleiden, endoskopisch ausgeschlossen werden“, sagt Meyer. 

Daten aus 2 prospektiven Studien

Die Forscher um Latenstein werteten für die Entwicklung und Validierung ihres Vorhersagemodells zwischen Januar und Juni 2020 Daten aus 2 prospektiven Studien aus (SECURE und SUCCESS), die von April 2014 bis Juni 2019 in den Ambulanzen von 25 niederländischen Krankenhäusern erhoben worden waren. 

An den Studien waren insgesamt 1.561 Patienten mit symptomatischer unkomplizierter Cholelithiasis beteiligt – definiert als Gallensteinerkrankung ohne Anzeichen einer komplizierten Cholelithiasis, etwa eine biliäre Pankreatitis, Cholangitis, Steine im Hauptgallengang oder eine Cholezystitis. Komorbiditäten, chirurgische Ergebnisse, Schmerzen und Symptome wurden zu Studienbeginn und bei der Kontrolluntersuchung nach 6 Monaten gemessen.

In der Entwicklungskohorte befanden sich 494 Patienten aus 7 Krankenhäusern und in der Validierungskohorte 1067 Patienten aus 24 Krankenhäusern. In der Entwicklungskohorte unterzogen sich 395 Patienten (80%) einer Cholezystektomie. Nach der Operation gaben 225 Patienten (57%) an, schmerzfrei zu sein, und 295 (74,7%) berichteten über eine klinisch relevante Schmerzreduktion.

Erfolgsrate des Modells zwischen bei zirka 80%

„Ein multivariables Vorhersagemodell zeigte, dass ein höheres Alter, keine abdominale Operation in der Vorgeschichte, ein höherer Schmerzscore auf der visuellen Analogskala bei Studienbeginn, eine Schmerzausstrahlung in den Rücken, eine Schmerzreduktion mit einfachen Analgetika, Übelkeit und kein Sodbrennen unabhängige Prädiktoren für eine klinisch relevante Schmerzreduktion nach Cholezystektomie waren“, schreiben die Forscher. 

Nach interner Validierung habe das Modell mit einer Wahrscheinlichkeit von 80% vorhersagen können, ob ein bestimmter Patient durch die OP eine klinisch relevante Schmerzreduktion erfahren würde oder nicht. Nach einer externen Validierung habe der Wert bei 74% gelegen.

„Das in dieser Studie validierte Modell kann dazu beitragen, die Wahrscheinlichkeit einer Schmerzreduktion nach einer Cholezystektomie vorherzusagen und damit Chirurgen bei der Entscheidung zu unterstützen, ob Patienten mit unkomplizierter Cholelithiasis von einer Cholezystektomie profitieren“, lautet das Fazit des Teams um Latenstein. Ähnlich äußert sich der DGVS-Präsident Lammert: „Es handelt sich um ein gutes, aber natürlich nicht perfektes Vorhersagemodell“, sagt er.

Modell ist den Rom-III-Kriterien überlegen

Positiv beurteilt wird die niederländische Arbeit auch von 2 US-Medizinern. „Kliniker akzeptieren im Allgemeinen, fast ohne zu hinterfragen, dass Patienten, die sich einer elektiven laparoskopischen Cholezystektomie bei symptomatischer Cholelithiasis unterziehen, nach der Operation eine Verbesserung ihrer Symptome erfahren werden“, schreiben Dr. Courtney Collins und Prof. Dr. Benjamin Poulose von der Division of General and Gastrointestinal Surgery am Department of Surgery des Ohio State University Wexner Medical Center in Columbus in einem ebenfalls im JAMA Surgery publizierten Kommentar [2]

„Wir sind davon so überzeugt, dass die laparoskopische Cholezystektomie einer der sogenannten sicheren Orte in der Allgemeinchirurgie bleibt, fernab von Kontroversen, Dramen oder fragwürdigen Erwartungen“, schreiben die US-Chirurgen. Latenstein und ihre Kollegen hätten nun auf schöne Weise gezeigt, dass es natürlich komplizierter sei. Die von den Niederländern genannten Faktoren seien den traditionellen Rom-III-Kriterien, die bei der Auswahl von Patienten für einen elektiven Eingriff nur eine begrenzte Gültigkeit hätten, offensichtlich überlegen.

Der Entscheidungsprozess wird erleichtert

„Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass mehr als ein Drittel der Patienten nach einer elektiven Cholezystektomie anhaltende Schmerzen haben“, schreiben Collins und Poulose. Die Rate komplizierter Gallenblasenerkrankungen sei mit jährlich maximal 8% nicht nur relativ niedrig, sondern auch schwer vorherzusehen. Das bedeutet, dass sich eine beträchtliche Anzahl von Patienten einer unnötigen Cholezystektomie unterziehe, mit den damit verbundenen Risiken von Komplikationen, Arbeitsausfällen oder Abwesenheit von anderen wichtigen Aktivitäten und unnötigen Kosten für das Gesundheitswesen, ohne dass dies von Nutzen sei.

„Wenn eine Operation zur Linderung von Schmerzen und zur Verbesserung der Lebensqualität in Betracht gezogen wird, ist es wichtig, dass die Symptome in den chirurgischen Entscheidungsprozess miteinbezogen werden“, schreiben die Mediziner. Das neue Online-Tool ermögliche ein Verständnis der Symptomlinderung nach einer elektiven Cholezystektomie, was die gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten erleichtern könne und das Risiko eines Eingriffs mit geringem Nutzen minimiere.

Sorgfältigere Auswahl der Patienten tut womöglich not

Der deutsche Experte Meyer hingegen sieht in dem Tool allenfalls einen einzigen Vorteil: „Man kann es nutzen, um die Patienten und ihre Angehörigen im Hinblick auf die Prognose besser aufzuklären und auf diese Weise in den Entscheidungsprozess für oder gegen die Cholezystektomie miteinzubeziehen“, sagt der Chirurg. Er würde dennoch gemäß den aktuellen Leitlinien jedem Patienten, der Schmerzen aufgrund von Gallensteinen habe, zu einer Entfernung der Gallenblase raten.

Der Gastroenterologe Lammert ist anderer Ansicht. „Ich glaube zwar nicht, dass wir hierzulande generell zu viele Cholezystektomien vornehmen“, sagt er. „Aber ich denke, dass wir die Patienten sorgfältiger auswählen müssen.“ Die Empfehlungen in den Leitlinien seien womöglich nicht eindeutig genug: „Oft ist es gar nicht so leicht zu beurteilen, ob die Schmerzen, die der Patient verspürt oder in der Vergangenheit verspürt hat, für eine sichere Indikation zur OP ausreichen.“ 

 
Ich glaube zwar nicht, dass wir hierzulande generell zu viele Cholezystektomien vornehmen. Aber ich denke, dass wir die Patienten sorgfältiger auswählen müssen. Prof. Dr. Frank Lammert
 

Natürlich gebe es Symptome, die eine sofortige Cholezystektomie erforderlich machen, etwa eine typische Kolik, eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse oder eine Sepsis aufgrund von Steinen in den Gallengängen. „Solche Patienten werden oft sogar zu spät operiert“, sagt Lammert. Auf der anderen Seite scheine es – anders als lange Zeit angenommen – jedoch tatsächlich so zu sein, dass ein nicht unerheblicher Teil der operierten Patienten trotz des Eingriffs weiterhin Beschwerden habe, weil diese gar nicht durch die Gallensteine ausgelöst worden seien, sagt Lammert. Um diese Patienten besser als bisher aufzuspüren, sei das neue Tool seiner Ansicht nach sehr nützlich.

 

Kommentar

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