Neuer Antikörper jetzt auch als Akut-Therapie gegen Migräne-Attacken – wirkt schnell und könnte andere Schmerzmittel einsparen

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

26. Juli 2021

Eine relativ neue Wirkstoffklasse monoklonaler Antikörper gegen das Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) oder dessen Rezeptor wurde bereits in die Leitlinien zur Prophylaxe der Migräne aufgenommen. Einer von diesen, Eptinezumab, das bislang in Deutschland noch nicht zugelassen ist, hat in einer aktuellen Studie jetzt auch im akuten Schmerzfall einen direkten Effekt gezeigt.

PD Dr. Charly Gaul

Eptinezumab inhibiert, wie die 2 der 3 monoklonalen Antikörper, die zur Prophylaxe der Migräne zugelassen sind (Galcanezumab und Fremanezumab), hochspezifisch CGRP, ein Polypeptid, das ein wichtiger Neurotransmitter und potenter Vasodilatator ist. Eptinezumab ist den USA zugelassen, die Zulassung in der EU ist in Bearbeitung.

 
Die Ergebnisse zeigen, dass man mit Eptinezumab den akuten Migräneanfall lindert und direkt für 3 Monate eine prophylaktische Therapie erfolgt ist. PD Dr. Charly Gaul
 

„Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor stellen einen erheblichen Fortschritt in der Migräneprophylaxe dar“, bemerkt dazu PD Dr. Charly Gaul, Neurologe und Schmerztherapeut, Königstein. „Die klinischen Studien zeigten bislang eine vergleichbare Wirksamkeit wie die der etablierten Prophylaktika, aber eine wesentlich bessere Verträglichkeit.“

Weiter kommentiert er: „Klinisch hat man den Eindruck einer besseren Wirksamkeit der Antikörper. Mit Spannung wird deshalb die Publikation der HERMES-Studie erwartet, die erstmals Head-to-Head direkt Wirkung und Nebenwirkung von einem solchen Antikörper mit Topiramat in der Migräneprophylaxe vergleicht.“

Gute und schnelle Wirkung bei i.v.-Therapie von Akutpatienten

Die aktuelle Studie von Dr. Paul K. Winner und seinen Kollegen, Palm Beach Headache Center, Nova Southeastern University, Florida, ist im Journal of American Medical Association (JAMA) publiziert [1]. 238 Patienten erhielten innerhalb von 6 Stunden nach Einsetzen eines schweren oder mittelschweren Migräneanfalles 100 mg Eptinezumab i.v.. 242 Patienten erhielten unter gleichen Umständen randomisiert und doppelt verblindet eine Infusion mit Placebo.

Die Patienten (84% weiblich) unter Eptinezumab waren im Median nach 4 Stunden kopfschmerzfrei, diejenigen unter Placebo erst nach 9 Stunden: eine Hazard Ratio von 1,54 zugunsten von Eptinezumab mit hoher Signifikanz (p<0,001). 2 Stunden nach der Infusion waren bei 23,5% der Verum- und 12,0% der Kontrollgruppe die Kopfschmerzen verschwunden: ein ebenfalls hochsignifikanter Unterschied.

„Bislang publizierte Daten zu Eptinezumab zeigten einen noch rascheren Wirkeintritt, was durch die intravenöse Gabe erreicht wird und sicher auch den Anstoß zu dieser aktuellen Studie gegeben hat“, erläutert Gaul.

 
Bislang publizierte Daten zu Eptinezumab zeigten einen noch rascheren Wirkeintritt, was durch die intravenöse Gabe erreicht wird. PD Dr. Charly Gaul
 

Die vor Beginn der Behandlung als neben dem Kopfschmerz als individuell unangenehmsten benannten Symptome Übelkeit, Licht- und Geräuschempfindlichkeit waren subjektiv unter Eptinezumab im Median nach 2 Stunden bei 55,5% der Patienten und mit Placebo bei 35,8% (p<0,001) verschwunden. Auch nach 3 und nach 4 Stunden zeigten sich signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen.

Wenig Nebenwirkungen und hohes Einsparpotenzial von Rescue-Mitteln

Ebenfalls signifikant seltener griffen die mit Eptinezumab behandelten Studienteilnehmer innerhalb von 24 Stunden zu weiteren (Rescue-)Schmerzmitteln (31,5% vs. 59,9% unter Placebo, p<0,001). Von Nebenwirkungen berichteten 10,9% aus der Eptinezumab- und 10,3% aus der Placebogruppe.

Somit bot Eptinezumab eine deutlich verbesserte und beschleunigte Wirkung gegen die Migränebeschwerden sowie ein Einsparpotenzial für andere Medikamente ohne vermehrte Nebenwirkungen. Die prophylaktische Wirkung von Eptinezumab wurde in dieser Studie mit der Zeit bis zum Auftreten des nächsten Migräneanfalls nach der Behandlung erfasst, diese betrug im Median 10 (Epinezumab) bzw. 5 (Plazebo) Tage.

 
Die Metaanalyse zur Akuttherapie aus den USA stellt nochmal heraus, wie unsinnig die Akuttherapie eines Migräneanfalls mit einem Opioid ist. PD Dr. Charly Gaul
 

„Eptinezumab ist natürlich schon durch die i.v.-Applikation primär kein Medikament zur Akuttherapie der Migräneattacke“, stellt Gaul klar. „Die Ergebnisse zeigen aber, dass man damit den akuten Migräneanfall lindert und direkt für 3 Monate eine prophylaktische Therapie erfolgt ist.“

Einschränkung: Enge Vorgaben des G-BA

Nach den Vorgaben des gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ist die Behandlung mit einem der CGRP-Antikörper nur dann zu Lasten der gesetzlichen Krankenkasse möglich, wenn zuvor einer der beiden zur Migränebehandlung zugelassenen Betablocker Propranolol oder Metoprolol, das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin, der Kalziumantagonist Flunarizin und das Antikonvulsivum Topiramat zum Einsatz kamen.

Besteht eine chronische Migräne, kommt noch ein Behandlungsversuch mit Onabotulinumtoxin A hinzu. Nur wenn gegen diese Substanzen Kontraindikationen bestehen, der Behandlungsversuch keine Wirkung oder intolerable Nebenwirkungen zeigte, ist die Verordnung möglich.

„Aktuell werden also vor allem schwer betroffene Patienten, bei denen andere Wirkstoffe nachweislich versagt haben, mit einem Antikörper behandelt. Das wird sicher auch für Eptinezumab gelten“, bedauert Gaul. „Umso mehr sind wir froh, dass wir gerade für diese Gruppe neue Therapieoptionen haben. Leider ist es schwierig, eine teure Behandlung zu beginnen, wenn diese nicht erstattet wird und im direkten Vergleich mit unserer Therapie der 1. Wahl, ASS intravenös, um ein Vielfaches kostspieliger ist.“

„Interessant und hilfreich für eine Entscheidung des G-BA zur Kostenübernahme wäre eine Studie, die die Wirkung in einem Status migränosus untersucht“, formuliert der Experte weiter. „In der Notaufnahme sind gerade die Patienten problematisch, die schon 3 oder mehr Tage in ihrem Migräneanfall ‚festhängen‘, weil die übliche Akutmedikation nicht gewirkt hat.“

Metaanalyse bewertet zahlreiche verschiedene Therapien der Migräne

Eine parallel veröffentlichte Metaanalyse widmete sich dem Vergleich von Nutzen und Risiken aktueller Migränetherapien [2]. Eine Gruppe um Dr. Juliana H. van der Pluym, Mayo Clinik Rochester, USA, schloss dafür 15 systematische Reviews zu Triptanen und NSAR (nicht-steroidalen antientzündlichen Wirkstoffen) sowie 115 randomisierte klinische Studien zu anderen Migränetherapien ein.

Darunter waren die oralen CGRP-Rezeptorblocker Rimegepant und Ubrogepant, der 5-HT1F-Rezeptor-Agonist Lasmiditan sowie Antiemetika, Ergotamine, Opiode und verschiedene weitere Wirkstoffe, aber auch nicht-medikamentöse Behandlungen (elektrische Neuromodulation, externe Trigeminus-Stimulation, transkraniale Magnetstimulation und nichtinvasive Vagus-Stimulation).

Verglichen mit Placebo erreichten Triptane und NSAR innerhalb von 2 Stunden eine starke bis mittlere Schmerzreduktion bei nur milden und vorübergehenden Nebenwirkungen, ebenso die einbezogenen CGRP-Inhibitoren, Lasmiditan und Dihydroergotamin. Der hohe Benefit von Lasmiditan war allerdings an ein größeres Nebenwirkungspotenzial geknüpft.

Ergotamin plus Koffein, Paracetamol, Antiemetika, Butorphanol und Tramadol kombiniert mit Paracetamol zeigten allgemein eine geringere Wirkung. Von den erfassten nicht-medikamentösen Behandlungen zeigten die elektrische Neuromodulation und die nicht-invasive Vagus-Stimulation mittlere Schmerzreduktionen. Für die einbezogenen Opioide fanden die US-Forscher keine bzw. nur schwache positive Effekte.

Opiode haben nur geringe Wirkung

„Die Metaanalyse zur Akuttherapie aus den USA stellt nochmal heraus, wie unsinnig die Akuttherapie eines Migräneanfalls mit einem Opioid ist“, unterstreicht Gaul. „Die in der Deutschen Leitlinie empfohlene Kombination eines NSAR mit Naproxen bei Anfällen, die auf ein NSAR oder ein Triptan allein nicht ansprechen, zeigt allerdings eine im Vergleich sehr gute Wirkung. Das bestätigt das klinische Vorgehen in Deutschland und den Wert unsere DMKG/DGN-Leitlinie.“

„Leider fehlt die klassische Kombination aus Paracetamol, Acetylsalicylsäure und Koffein, für die auch Placebo-kontrollierte Studiendaten vorliegen“, bedauert Gaul. „Hingegen wurde die bei uns längst verlassene Kombination aus Ergotamin und Koffein in die Analyse aufgenommen.“

Viele wirksame Behandlungen der Migräne stehen schon aktuell zur Verfügung

In ihrem Editorial zu den beiden Publikationen ziehen Prof. Dr. Rebecca Burch, Harvard University, Boston, Massachusetts, und Prof. Dr. Melissa Rayhill, State University of New York, eine positive Bilanz [3]: Es gibt eine Reihe neuer Therapieansätze gegen Migräne. Winner und seine Kollegen zeigten für Eptinezumab erstmals einen akuten Effekt bei einem Wirkstoff zur Prävention.

Allerdings bezweifeln auch sie die unmittelbare praktische Umsetzbarkeit dieses Vorteils, da Eptinezumab i.v. verabreicht werden muss, was bei einem akuten Migräneanfall aus Zeitgründen schwierig zu bewerkstelligen sei. Sie hoffen aber auf weitere Entwicklungen in der Wirkstoffklasse der CGRP-Inhibitoren.

„Die Wirksamkeit der Gepante – der CGRP-Antagonisten – und auch die in der Studie erreichte Rate der Schmerzfreiheit durch Eptinezumab für den Studienendpunkt ‚Schmerzfreiheit nach 2 Stunden‘ ist der Wirksamkeit der allermeisten oralen Triptane deutlich unterlegen“, präzisiert Gaul.

 
Leider sind die neuen Substanzen in der Praxis noch zu wenig verbreitet bzw. stehen erst vor der Zulassung. PD Dr. Charly Gaul
 

„Hingegen erreicht Lasmiditan hier das Triptanniveau, allerdings bei häufigeren Nebenwirkungen. Trotzdem werden CGRP-Antagonisten und Lasmiditan eine Hilfe in der Akutmedikation sein, denn beide entfalten im Gegensatz zu den Triptanen keine vasokonstriktive Wirkung. Lasmiditan wurde in Studien an einer großen Zahl von Betroffenen untersucht, die einen oder mehrere kardiovaskuläre Risikofaktoren hatten. Außerdem besteht begründete Hoffnung, dass beide Wirkprinzipien auch bei einem Teil der Patienten wirksam sein werden, die auf Triptane bislang nicht angesprochen bzw. diese nicht vertragen haben“, so Gaul weiter.

„Mein Fazit für die Akutmedikation der Migräne ist, dass wir schon viele Pfeile im Köcher haben“, konstatiert Gaul. „Leider sind die neuen Substanzen in der Praxis noch zu wenig verbreitet bzw. stehen erst vor der Zulassung. Hausärzte sollten ihren Patienten eine gute Akuttherapie bieten und rechtzeitig eine Prophylaxe beginnen. Um alle Möglichkeiten auszuschöpfen, könnte ein Facharzt zugezogen werden. Lassen Sie uns gemeinsam den Anteil der Patienten verringern, die aufgegeben haben, ihre Migräne erfolgreich zu behandeln!“

 

Kommentar

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