Impfung, Antikörper-Test, Therapie unter COVID: Aktualisierte DGRh-Empfehlungen zur Rheumatherapie in der Corona-Pandemie

Dr. Bianca Bach

Interessenkonflikte

23. Juli 2021

Da immer mehr und detailliertere Erkenntnisse vorliegen, hat die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) im Juni ihre Handlungsempfehlungen für die Betreuung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im Rahmen der SARS-CoV-2/COVID-19-Pandemie aktualisiert – einschließlich der Empfehlungen zur COVID-19-Impfung [1]. Begleitend gibt es eine entsprechende Patienteninformation [2].

„Natürlich sollten sich Rheumabetroffene ebenso wie alle anderen an die vom Robert Koch-Institut (RKI) empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen halten“, sagte Prof. Dr. Christof Specker, Vizepräsident der DGRh und Sprecher der COVID-19-Kommission der Fachgesellschaft, in einer Pressemitteilung, „darüber hinausgehende Maßnahmen sind aber nicht erforderlich“.

 
Natürlich sollten sich Rheumabetroffene ebenso wie alle anderen an die vom Robert Koch-Institut (RKI) empfohlenen Vorsichtsmaßnahmen halten. Darüber hinausgehende Maßnahmen sind aber nicht erforderlich. Prof. Dr. Christof Specker
 

Aber es gibt trotzdem eine Reihe von Ratschlägen, wie speziell Rheumapatienten gut durch die Pandemie kommen – hinsichtlich ihrer Therapie, Notwendigkeit von Antikörpertests oder Impfungen.

Patienten sollten ihre Arzttermine wahrnehmen, so die DGRh. Vor allem sollte eine laufende antirheumatische Therapie nicht ohne triftigen Grund verändert, pausiert oder abgesetzt und eine indizierte Therapie nicht aus Angst vor COVID-19 unnötig verzögert werden – schon gar nicht ohne Absprache mit dem behandelnden Rheumatologen.

Erhöhtes Risiko für schweren COVID-19-Verlauf unter Rituximab

Kritisch zu betrachten ist eine B-Zell-depletierende Behandlung mit Rituximab (RTX). Hier besteht nach mehreren Studien ein signifikant erhöhtes Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf. Wissenschaftler der COVID-19 Global Rheumatology Alliance ermittelten bei fast 3.000 Patienten mit rheumatoider Arthritis aus dem globalen COVID-19-Register nach Adjustierung anderer Risikofaktoren ein mehr als 4-fach erhöhtes Risiko.

Da Rituximab zudem ein langes Wirkintervall hat – es wird alle 6 Monate infundiert – rät die DGRh, Nutzen und Risiko individuell abzuwägen und gegebenenfalls auf alternative Therapien auszuweichen. Bei akutem Handlungsbedarf sollte RTX aber verabreicht werden: „In keinem Fall sollte die Anwendung von RTX zur Remissionsinduktion bei organbedrohender Systemerkrankung, zum Beispiel bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV), verzögert werden“, heißt es in der Empfehlung.

 
In keinem Fall sollte die Anwendung von RTX zur Remissionsinduktion bei organbedrohender Systemerkrankung … verzögert werden. DGRh
 

Wie auch sonst hat die Kontrolle der entzündlichen Krankheitsaktivität höchste Priorität. Während entzündlich-rheumatische Erkrankungen (ERE) per se kein erhöhtes Risiko für eine SARS-CoV-2-Infektion oder einen schweren COVID-19-Verlauf mit Krankenhausaufnahme, Beatmung oder Tod mit sich bringen, stellt eine unzureichend kontrollierte Erkrankung mit akutem Schub durchaus einen Risikofaktor dar. Nach Analysen aus dem deutschen und dem globalen COVID-19/ERE-Register ist das Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf bei hoher im Vergleich zu geringer oder fehlender Krankheitsaktivität nahezu verdoppelt.

Mögliches erhöhtes Risiko bei Systemerkrankungen im Detail noch unsicher

Wenngleich Subgruppen-Analysen aus Register- und Kohortenstudien darauf hindeuten, dass möglicherweise Patienten mit Systemerkrankungen wie Kollagenosen, Vaskulitiden und autoinflammatorischen Erkrankungen vermehrt gefährdet sein könnten, sind die Fallzahlen bisher zu gering, um das sicher zu belegen. Zumal unklar ist, ob die Erkrankung selbst ausschlaggebend ist oder die medikamentöse Immunsuppression oder Organbeteiligungen, etwa an Nieren oder Lunge.

Grundsätzlich gelten für ERE-Patienten die gleichen Risikofaktoren wie in der Allgemeinbevölkerung: höheres Alter, männliches Geschlecht, Rauchen, Adipositas und Multimorbidität, vor allen Lungen- und Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz.

Kein Therapieabbruch bei SARS-CoV-2-Kontakt

Nach Kontakt zu SARS-CoV-2-positiv Getesteten sollten ERE-Patienten selbst bei leichten Symptomen ohne Fieber ihre Therapie unverändert fortsetzen – auch eine Glukokortikoid (GC)-Therapie bis maximal 10mg/d. Letzteres gilt auch bei eigener Infektion.

Solange keine Infektzeichen bestehen, kann eine an die Inkubationszeit angepasste Pausierung von biologischen und gezielt synthethischen b- oder tsDMARDs (disease-modifying anti-rheumatic drugs) über 5 bis 6 Tage erwogen werden. „Konventionelle DMARDs wie Methotrexat, Leflunomid, Hydroxychloroquin, Azathioprin und Sulfasalazin werden in der Regel nicht pausiert oder hinausgezögert, wenn keine Infektsymptome vorliegen“, so die Fachgesellschaft.

 
Konventionelle DMARDs … werden in der Regel nicht pausiert oder hinausgezögert, wenn keine Infektsymptome vorliegen. DGRh
 

Bei manifester COVID-19-Erkrankung werden allerdings konventionell synthetische csDMARDs ebenfalls pausiert. Bei Leflunomid ist in Betracht zu ziehen, es auszuwaschen. „Eine für die Behandlung der rheumatologischen Erkrankung eingesetzte Glukokortikoid-Dauertherapie ≤ 10 mg/d sollte in gleicher Dosis fortgesetzt werden.“

Bei Risikopatienten für schweren COVID-19-Verlauf, etwa bei starker Immunsuppression bei aktiver ERE oder bei primärem Immundefekt, ist eine frühzeitige passive Immunisierung mit einer Kombination zweier neutralisierender monoklonaler Antikörper zu erwägen.

Antikörpertests nicht generell empfohlen

Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nach durchgemachter SARS-CoV-2-Infektion generell auf SARS-CoV-2-Antikörper zu screenen, hält die DGRh ebenso wenig für sinnvoll wie Antikörpertests nach COVID-19-Impfung.

„Die Bedeutung des Antikörpertiters für den Immunschutz gerade bei der Infektion mit SARS-CoV-2, welcher durch sogenannte neutralisierende Antikörper und zytotoxische T-Zellen vermittelt wird, ist unbekannt. Daher ist die Bestimmung der Antikörper für eine Aussage zum Immunschutz nicht geeignet“, betonte Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, 2. Vizepräsident der DGRh und stellvertretender Sprecher der COVID-19-Kommission, Rheumazentrum am Klinikum der Universität München.

Die Impfempfehlungen gegen SARS-CoV-2 richten sich auch für ERE-Patienten nach den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO). Die DGRH spricht sich dafür aus, dass Rheumapatienten auch bei Wegfall der Priorisierung weiter bevorzugt geimpft werden sollten.

Noch sind die Daten zur Verträglichkeit der Impfung bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eher spärlich. „Die Erhebungen, die es gibt, deuten jedoch nicht auf eine besondere Unverträglichkeit hin“, sagte DGRh-Präsident Prof. Dr. Andreas Krause, Klinik für Innere Medizin am Immanuel Krankenhaus Berlin.

Das theoretische Risiko einer Schubauslösung durch Impfungen steht nach Einschätzung der Fachgesellschaft eindeutig hinter dem Nutzen der Impfung zurück – zumal allenfalls mit einer geringen, vorübergehenden Aktivierung der Grunderkrankung zu rechnen sei. Vorübergehende Impfreaktionen wie Muskel- und Gliederschmerzen dürften nicht mit einem Erkrankungsschub verwechselt werden.

Bei Antiphospholipidsyndrom mit mRNA-Impfstoff auf Nummer sicher gehen

Da es sich nicht um Lebendimpfungen handelt, können alle der bislang in Europa und Deutschland zugelassenen COVID-19-Impfstoffe bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen verabreicht werden, auch unter immunsuppressiver oder immunmodulierender Therapie. Grundsätzlich sei kein spezieller Impfstoff zu bevorzugen.

Neben der generellen STIKO-Empfehlung, Menschen unter 60 Jahren wegen der sehr selten beobachteten Vakzine-induzierten prothrombotischen Immunthrombozytopenie (VITT) nur nach ausführlicher ärztlicher Aufklärung mit Vektor-Vakzinen zu impfen, schlägt die DGRh vor, vorsorglich auch Älteren mRNA-Impfstoffe zu geben, wenn diese ein gesichertes Antiphospholipidsyndrom – nicht bloß Antiphospholipidantikörper – oder eine Immunthrombopenie haben. Ausreichend Daten hierzu gibt es aber nicht.

mRNA-Impfstoffe oder der Vektor-Impfstoff von Johnson & Johnson/Janssen, der nur einmal verabreicht werden muss, eignen sich auch, wenn die Zeit drängt – etwa bei Patienten, die dringend Rituximab benötigen. Nach dieser Anti-B-Zelltherapie ist länger von einer deutlich verminderten Impfantwort auszugehen, so dass nach Möglichkeit bestimmte Abstände zwischen Impfung und Infusion eingehalten werden sollten. So sollte mit der Impfserie frühestens 4 Monate nach der letzten RTX-Gabe begonnen werden. Die nächste Infusion – ebenso die 1. bei Neueinleitung der Therapie – sollte erst 4, allenfalls in besonders dringenden Fällen schon 2 Wochen nach Abschluss der Impfserie verabreicht werden.

Bei stabiler Remission können auch Pausierungen von Methotrexat 1 bis 2 Wochen nach Impfung, von JAK-Inhibitoren 1 bis 2 Tage vor und 1 Woche nach und von Abatacept je 1 Woche vor und nach jeder Impfung erwogen werden. Zwingend sei das nicht. Auch hier geht die Krankheitskontrolle vor.

Die DGRh ermutigt die Kollegen derweil, alle Rheumapatienten, die positiv auf SARS-CoV-2 getestet werden, in das Online-Register der DGRh aufzunehmen. Es sei eine wertvolle Datenquelle, so Specker. „Darin sind mittlerweile COVID-19-Krankheitsverläufe von [über] 2.900 Rheumapatienten dokumentiert.“
 

Kommentar

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