Review zu umstrittener These: Wird Kindern zu oft auch mit milden Symptomen eine ADHS bescheinigt?

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

17. Juni 2021

Diagnostische und therapeutische Inflation – mit diesem Begriff kennzeichnen australische Wissenschaftler einen ungünstigen Trend bei der Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS), den sie ihrer Ansicht nach überzeugend belegt haben. Nach Sichtung der Literatur von 1979 bis heute vertreten sie die (nicht ganz neue) These: Es ist keineswegs so, dass im Lauf der Zeit immer mehr Kinder und Jugendliche erkranken, sie werden bloß häufiger diagnostiziert und behandelt. Das gelte besonders für leichtere Fälle, und zwar oft zu deren Nachteil.

 
In Deutschland herrscht eine ganz andere Meinung, nämlich Erleichterung, dass endlich ein Großteil der jungen Patienten mit ADHS eine Diagnose und damit eine Therapie bekommt. Prof. Dr. Renate Schepker
 

„In Deutschland herrscht eine ganz andere Meinung, nämlich Erleichterung, dass endlich ein Großteil der jungen Patienten mit ADHS eine Diagnose und damit eine Therapie bekommt. Denn das eröffnet ihnen die Chance, ihre Probleme besser zu bewältigen“, setzt Prof. Dr. Renate Schepker dagegen. Die Regionaldirektorin des Zentrums für Psychiatrie Südwürttemberg ergänzt: An sich sei ein Scoping Review eine anerkannte Methode, um Hypothesen zu generieren. „Aber die Autoren haben vor allem Studien aus den USA berücksichtigt, nur sehr wenige stammen aus Deutschland. Hier jedoch ist die Gefahr von Überdiagnostik und Übertherapie wesentlich geringer, weil wir strenge Leitlinien haben, die dem einen Riegel vorschieben.“

Geringere Toleranz gegen Kinder, die „anders“ sind?

ADHS ist seit Jahren ein heiß diskutiertes Thema in der Medizin. Haben Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität tatsächlich zugenommen? Oder hat sich nur die Entdeckung verbessert, nachdem früher eine Unterdiagnose verbreitet war? Oder werden heute milde Symptome als krankhaft eingestuft, die früher als normal toleriert wurden? Liegt also eine diagnostische Inflation vor, wie sie bei Brust- und Prostatatumoren gut dokumentiert ist?

Obwohl eine umfassende Bewertung der Evidenz für die Patienten und ihre Familien wichtig wäre, wurde das bisher versäumt, schreiben Dr. Luise Kazda von der Universität Sydney und ihre Kollegen [1]. Diesem Manko wollten sie abhelfen: mit einem kürzlich veröffentlichten 5-Fragen-Raster zum Erkennen von Überdiagnosen bei Nicht-Krebserkrankungen, abgekürzt PRISMA für Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses - Extension for Scoping Reviews.

Überdiagnosen führen zu unnötigen Ängsten und Therapien

Von Überdiagnosen spricht man, wenn sich ein körperliches oder psychisches Geschehen ohne Untersuchung nicht bemerkbar gemacht hätte. Unerwünscht sind sie deshalb, weil sich die Patienten oft ängstigen und ihnen überflüssige Therapien zugemutet werden. In den Datenbanken MEDLINE, Embase, PsychINFO und Cochrane Library fanden die Forscher 334 relevante Studien aus dem Zeitraum von Januar 1979 bis August 2020.

  • Frage 1: Gibt es ein Reservoir für eine Zunahme der Diagnosen, das heißt: Bleiben die Häufigkeit und der Schweregrad typischer Verhaltensweisen im Lauf der Jahre eigentlich gleich, aber werden sie vermehrt als ADHS eingestuft?

 
In Deutschland ist die Gefahr von Überdiagnostik und Übertherapie wesentlich geringer, weil wir strenge Leitlinien haben, die dem einen Riegel vorschieben. Prof. Dr. Renate Schepker
 

Aus den Daten schließen die Forscher auf eine Bestätigung. So berichten 4 Studien über stabile oder sogar rückläufige ADHS-Symptome in der Bevölkerung, rund 100 über große Unterschiede zwischen Subpopulationen. „Weil ADHS ein Kontinuum bildet, ist offensichtlich ein Potenzial für zusätzliche Diagnosen vorhanden. Denn je niedriger man die Messlatte hängt, desto mehr Kinder überspringen sie“, erläutert Kazda in einem Beitrag des Royal Australian College of General Practitioners (RACGP).

Deutsche Klassifikation ist ein Vorreiter

Zum Beispiel erhalten Jugendliche ohne Migrationshintergrund öfter eine Diagnose als jene aus eingewanderten Familien, die jüngsten Kinder einer Klasse öfter als die ältesten, Jungen öfter als Mädchen. Schepker erläutert: „Manche Mädchen fallen vor allem durch Unkonzentriertheit und Schusseligkeit auf. Im Gegensatz zur ICD-10 weltweit, aber analog zum DSM-5 in den USA wurde dieser rein unaufmerksame Subtyp bereits in die ICD-10 German Modifikation aufgenommen – im Vorgriff darauf, dass er in der ICD-11 sowieso eingeführt wird.“ Dies bedeute eine Erweiterung des Krankheitsbegriffs, was die Zahl der Diagnosen zusätzlich erhöhe.

 
Weil ADHS ein Kontinuum bildet, ist offensichtlich ein Potenzial für zusätzliche Diagnosen vorhanden. Dr. Luise Kazda
 

Weiterhin registrierten Kazda und ihre Kollegen, dass auch sozioökonomischer Status und Region eine Rolle spielen, ebenso die Krankenversicherung. „In den USA übernehmen die wenigsten Kassen die Kosten für eine Psychotherapie, was manche Eltern offenbar von vornherein von einem Arztbesuch abhält“, sagt Schepker.

Die Achtsamkeit für Kinder ist gewachsen

  •  Frage 2: Haben die Diagnoseraten tatsächlich zugelegt?

Die Antwort lautet eindeutig: ja. Fast alle der berücksichtigten 45 Studien dokumentieren einen kontinuierlichen Anstieg der ADHS-Diagnosen.

„In Deutschland ist die Häufigkeit der Diagnosen ebenfalls gestiegen, aber zugleich auch die Verlässlichkeit, weil die Kinder- und Jugendpsychiatrie sich stark entfaltet hat. Seit 1995 hat sich die Zahl der niedergelassenen Kollegen verdreifacht, erst seit 2012 stagniert sie“, berichtet Schepker. Dieses Mehr an Kompetenz erleichtere die Umsetzung der Leitlinien, etwa das Verhalten des Kindes in mindestens 2 Lebensbereichen abzuklären, außer im Elternhaus etwa auch in der Schule oder im Sportverein.

Fortschritte sieht sie außerdem bei der Differentialdiagnostik: „Es wird sorgfältig darauf geachtet, ob bei dem Kind nicht beispielsweise eine akustische Verarbeitungsstörung oder Autismus vorliegt.“ In den USA dagegen falle ADHS viel öfter ins Aufgabengebiet von Nicht-Psychiatern, beispielsweise von Allgemeinmedizinern.

Kinder mit schwächeren Auffälligkeiten vermehrt diagnostiziert

  • Frage 3: Sind zusätzliche Fälle subklinisch oder risikoarm?

Hierzu werteten die Forscher 25 Studien aus. Ergebnis: Relativ betrachtet wurden vor allem Kinder mit schwächeren Auffälligkeiten vermehrt diagnostiziert. Parallel zum abnehmenden Grad der Beeinträchtigung geht auch das Risiko zurück, dass die Störung sich langfristig negativ auswirkt.

  • Frage 4: Hat die Anwendung von Pharmaka bei ADHS zugenommen?

64 von 83 Studien zeigen, dass Kinder und Jugendliche mit ADHS immer häufiger Medikamente erhalten. Ausnahme wiederum: Deutschland, wo 2 Studien einen rückläufigen Trend beobachten.

In Deutschland ist man mit Medikamenten zurückhaltend

Für Schepker kommt das wenig überraschend: „Hier erfolgt die Therapie nach einem Stufenkonzept: zunächst Begleitung, Psychoedukation und Psychotherapie der Kinder, dazu Beratung der Eltern und Lehrer. Erst wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, greift man zu Medikamenten.“

 
Heute erhält weniger als ein Drittel der Kinder mit Diagnose eine Medikation. Prof. Dr. Renate Schepker
 

Dem KIGGS-Survey zufolge sei in Deutschland der Anteil der ADHS-Patienten mit Pharmakotherapie ab 2017 auf 32% gesunken, nachdem er zwischen 2002 und 2012 von 20% auf 34% gestiegen war. „Das heißt: Heute erhält weniger als ein Drittel der Kinder mit Diagnose eine Medikation“, resümiert Schepker.

 
Überhaupt hat sich in den 40 Jahren Beobachtungszeit des australischen Reviews die ADHS-Medikation in Deutschland stark verändert. Prof. Dr. Renate Schepker
 

Zudem unterlägen hier fast alle ADHS-Wirkstoffe dem Betäubungsmittelgesetz, während US-Ärzte bei der Verordnung viel freier seien. „Überhaupt hat sich in den 40 Jahren Beobachtungszeit des australischen Reviews die ADHS-Medikation in Deutschland stark verändert. Zum Beispiel gab es viele Neuzulassungen, etwa Amphetamine oder Guanfacin gegen überschäumende Impulsivität“, berichtet die Kinder- und Jugendpsychiaterin.

Für und Wider der Diagnose je nach Reaktionsmuster

  • Frage 5: Kann bei milderen Symptomen der Nutzen durch Schaden aufgehoben werden? Auch diese Vermutung erwies sich den Autoren zufolge als zutreffend. Sie erläutern:

14 Studien zeigen einen Nutzen: Die Patienten und ihre Familien erleben sich als handlungsfähiger, ihre Probleme scheinen gerechtfertigt, Verständnis und Sympathie wachsen, Schuldzuweisungen und Wut schwinden. Endlich eine Erklärung zu haben, steigert das Selbstvertrauen, die Hoffnung auf eine Lösung sowie das Gefühl von Kontrolle und Zusammengehörigkeit. Es fällt leichter, Hilfe zu suchen und zu bekommen.

22 Studien zeigen Nachteile. Die biomedizinische Sichtweise führt zu einem Gefühl von Ohnmacht und Kontrollverlust, entbindet die Beteiligten wie eine „self fulfilling prophecy“ von ihrer Verantwortung, verleitet zu Untätigkeit, lenkt von persönlichen oder sozialen Schwächen ab. Ungünstig ist außerdem, wenn junge Menschen mit dem Druckmittel der Diagnose zu einer Änderung ihres Verhaltens gezwungen werden.

Den Kindern wird leicht ein Stempel aufgedrückt

Durch Festigung von Vorurteilen kann auch eine Stigmatisierung resultieren, so dass die Patienten noch mehr unter Ausgrenzung und Scham leiden. Vor allem Jugendliche mit milderen Symptomen geraten durch das Etikett „ADHS“ sozial, psychologisch und bei der Ausbildung ins Hintertreffen gegenüber nicht diagnostizierten Altersgenossen mit ähnlichen Verhaltensweisen.

Für und Wider von Medikamenten je nach ADHS-Schweregrad

Die Studien bestätigen, dass Pharmaka besonders bei gravierenden Symptomen stark ansprechen. Die Schulnoten und die Lebensqualität verbessern sich, Verletzungen, Krankenhauseinweisungen und Strafdelikte gehen zurück. In leichteren Fällen dagegen fallen diese Effekte geringer aus, die Leistungen in der Schule werden möglicherweise sogar schlechter. Die Symptome selbst lassen allgemein zwar kurzfristig nach, im späteren Leben jedoch unterscheiden sich behandelte und unbehandelte Patienten in ADHS-Merkmalen nicht.

Therapieabbrüche kamen häufig vor, ebenso leichte bis mittelschwere Nebenwirkungen. Schepker bestätigt: „Zu den unerwünschten Folgen von ADHS-Medikamenten gehören bekanntlich Appetitverlust oder Wachstumsstörungen, auch kommt es vor, dass andere sie als Stimulanzien missbrauchen. Doch selbst die eigentlich harmlosen Psychotherapien können sich ungünstig auswirken.“

Wie hoch ist die Überzeugungskraft schlechter Evidenz?

Kazda und ihre Kollegen empfehlen Ärzten, Eltern und Lehrern, den Nutzen gegen den Schaden von ADHS-Diagnose und -Behandlung abzuwägen, besonders bei milderen Symptomen. Eine Möglichkeit sei, Schritt für Schritt vorzugehen, mit einer „wait and see“-Strategie für grenzwertige Fälle – parallel zur Überwachung gutartiger Karzinome.

Allerdings bemängeln sie zugleich die begrenzte Evidenz der Studien und die häufigen Verzerrungen. Weiterhin habe man meist nur Eltern und Lehrer um Auskunft gebeten, wogegen eine zusätzliche Befragung der Jugendlichen selbst (wie das deutsche Leitlinien fordern) vielleicht ein ganz anderes Bild ergeben hätte.

Der Pädiater Prof. Dr. James Best von der Universität Melbourne wendet im RACGP-Beitrag ein, in dieser Kritik sehe er einen Widerspruch zur Behauptung, überzeugende Belege für Überdiagnosen und -behandlung gefunden zu haben. Er selbst teile diese Einschätzung keineswegs, sondern sei besorgt, dass derartige Aussagen die Patienten und ihre Familien verunsichern.

 

Kommentar

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