Depressionen: Psychologische Interventionen statt dauernder medikamentöser Rückfallprophylaxe?

Dr. Bianca Bach

Interessenkonflikte

9. Juni 2021

Sequenzielle psychologische Interventionen mittels präventiv kognitiver Verhaltenstherapie oder Achtsamkeits-basierter kognitiver Therapie könnten für Patienten mit Depression und mindestens 6-monatiger Remission eine Alternative zur fortgesetzten Einnahme von Antidepressiva sein.

Eine von Dr. Josefien Breedvelt von der Universitätsklinik Amsterdam in JAMA Psychiatry[1] veröffentlichte Metaanalyse gepoolter individueller Patientendaten (Individual Participant Data Metaanalysis, IPDMA) liefert Hinweise, dass Antidepressiva darunter selbst bei Risikopatienten ausgeschlichen werden können, ohne dass es im Vergleich zu einer fortgesetzten medikamentösen Therapie zu vermehrten Rezidiven kommt. 

Bis dato erhalten Patienten nach einer depressiven Episode in der Regel für eine gewisse Zeit weiter Antidepressiva, „Das macht man üblicherweise mindestens 4 bis 9 Monate“, erläutert Prof. Dr. Michael Deuschle vom Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim im Gespräch mit Medscape. „Wenn jemand eine wiederkehrende depressive Störung hat, dann empfiehlt man mindestens eine 2-jährige Rezidivprophylaxe.“ Bei Hochrisikopatienten mit vielen und schweren Episoden führe das häufig dazu, dass sie über viele Jahre Medikamente einnehmen.

Das Ergebnis der Metaanalyse impliziere „ein erhebliches Abweichen vom bisherigen Vorgehen“, so der Psychiater. „Andererseits birgt es natürlich auch eine Chance, da es zeigt, dass vielleicht diese dauernde medikamentöse Rückfallprophylaxe gar nicht notwendig ist.“

Achtsamkeits-basierte kognitive Therapie in Deutschland noch wenig angeboten

Von initial 15.792 gescreenten Studien gingen letztlich 4 randomisiert-kontrollierte Studien mit Daten von 714 Teilnehmern in die Analyse ein. „Die Fallzahl von 714 ist eigentlich, jedenfalls für eine Metaanalyse, relativ klein“, gab Deuschle zu bedenken. Andererseits hätten sich die Autoren mit ihrem spezifischen statistischen Ansatz „die Mühe gemacht, auf die individuellen Daten zurückzugreifen, was natürlich die Power erhöht, so dass die Metaanalyse trotz dieser kleinen Fallzahl vermutlich aussagekräftig ist.“

Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 49,2 ± 11,5 Jahre alt und zu 73,1% weiblich. Im Vorfeld hatten sie durchschnittlich 5,6 depressive Episoden erlitten, mit einer Standardabweichung (SD) von 3,4.

Während und nach Ausschleichen der Antidepressiva – bei 75% waren es selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRI) – erhielten die Patienten in der Interventionsgruppe in 3 Studien eine Achtsamkeits-basierte kognitive Therapie (mindfulness-based cognitive therapy, MBCT), in der 4. Studie eine präventiv kognitive Verhaltenstherapie (preventive cognitive therapie, PCT).

Der berücksichtigte Nachbeobachtungszeitraum richtete sich nach der Studie mit dem kürzesten Follow-up und umfasste 15 Monate. Therapiesitzungen erfolgten alle 8 Wochen. Bei MBCT waren zudem Booster-Sitzungen möglich – monatlich bis hin zu 4 zusätzlichen Sitzungen alle 3 Monate.

Deuschle verwies in diesem Zusammenhang auf die in Deutschland eingeschränkte Verfügbarkeit der MBCT: „Es gibt nicht viele Psychotherapeuten, die sie anbieten.“ Andererseits habe die MBCT beeindruckende Daten zur Rezidivprophylaxe produziert. Sie sei „sicherlich ein Verfahren, das zukünftig eine breitere Anwendung findet.“

In die Auswertung zum Rezidivrisikoprofil gingen 10 vorab definierte soziodemografische und klinische Variablen ein: Alter, Alter zu Erkrankungsbeginn, Beziehungsstatus, Zahl der wahrgenommenen Psychotherapie (PT)-Sitzungen, Geschlecht, psychiatrische Begleiterkrankungen, Zahl vorangegangener depressiver Episoden, Bildungsstatus, Monate in Remission und residuelle Depressionssymptome bei Baseline, ermittelt anhand der Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Rezidive wurden mit einem strukturierten klinischen Interview nach DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV) erfasst.

Wirkung der Psychotherapie offenbar unabhängig von Risikofaktoren

Bei Vergleich der Interventionsgruppe und der Kontrollgruppe mit fortgesetzter Antidepressiva-Therapie ergaben sich keine Unterschiede in der Zeit bis zu einem Rezidiv. Insgesamt wurden bei 712 Patienten 325 Rezidive beobachtet. Die allgemeine Ereignisrate (HR) betrug für die Interventions- im Vergleich zur Kontrollgruppe 0,86. Das war nicht signifikant (95% KI 0,60-1,23, p=0,27).

Deuschle fand bemerkenswert, dass „die üblichen Risikofaktoren für einen ungünstigen Verlauf – also junges Alter bei Erkrankungsbeginn, kurze Dauer der Remission, Residualsymptome – offenbar keine Rolle gespielt haben für den Effekt dieser Psychotherapie.“ Die relativen Ereignisraten (HR) in der Interventionsgruppe betrugen bei diesen Risiken 0,98 (95% KI 0,97-0,99), 0,99 (95% KI 0,98-1,00) und 1,07 (95% KI 1,04-1,10).

Deuschle bemerkte, dass etwa Chronizität, Dauer und Schwere der depressiven Episoden nicht berücksichtigt wurden. Das rechtfertigte eine prospektive Evaluation. Kliniker interessiere, welchen Patienten sie die Intervention anbieten können. Und: „Eine kritische Frage ist in der Tat der Zeitpunkt, ab wann man das Tapering plus Psychotherapie macht.“

Ergebnisse nicht auf andere Psychotherapieformen übertragbar

Die Studienergebnisse decken sich nach Angaben der Autoren im Wesentlichen mit der vorhandenen Literatur, lieferten aber wegen des IPDMA-Ansatzes präzisere Daten.

Limitationen sehen sie etwa in einem möglichen Nocebo-Effekt bei Patienten ohne Psychotherapie und darin, dass die Ursprungsstudien auf den Beweis einer Überlegenheit der Psychotherapie ausgelegt waren und nicht, wie die aktuelle IPDMA, den einer Nicht-Unterlegenheit. Auch hätten Entzugssymptome beim Tapering als vermeintliche Rezidivsymptome die Rezidivrate in der Interventionsgruppe fälschlicherweise erhöhen können.

Deuschle: „Das wäre ein Fehler, der sozusagen zu Gunsten von Psychotherapie plus Tapering ist. Das würde ja bedeuten, dass die psychotherapeutisch behandelte Tapering-Gruppe falsch ungünstig eingeschätzt wird.“ Absetzphänomene hingen erheblich von der Substanz und dem Tempo des Ausschleichens ab. SSRI etwa sollten „vernünftigerweise bei jemanden, der lange mit diesen Medikamenten behandelt war, sehr sorgsam und langsam“ getapert werden, so der Psychiater. „Wenn das in den Studien auch so war, dann sind eigentlich die Absetzeffekte nicht ausgeprägt zu erwarten.“

Auch wenn die Studienergebnisse mit Vorsicht zu betrachten seien, eröffnen sie nach Ansicht der Autoren einen größeren Handlungsspielraum im klinischen Alltag für die individuelle, gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patienten.

Deuschle mahnte noch zur Zurückhaltung: „Ich finde es immer schwierig, wenn Kliniker auf Grundlage einer Studie oder einer Metaanalyse ihr eigenes Verhalten ändern. [...] Aber ich würde durchaus erwarten, dass die Studie mit der nächsten Auflage der S3-Leitlinien diskutiert wird.“

 
Ich würde durchaus erwarten, dass die Studie mit der nächsten Auflage der S3-Leitlinien diskutiert wird. Prof. Dr. Michael Deuschle
 

„Es war offenbar ein klarer Effekt, aber er beruht dennoch auf einer beschränkten Fallzahl“, resümierte der Psychiater. „Prinzipiell ist es natürlich ein starkes Argument für Psychotherapie.“ Allerdings auch nur für die spezifisch untersuchten Verfahren: „Man darf nicht den Schluss daraus ziehen, dass jetzt irgendeine Psychotherapie für dieses Vorgehen infrage kommt.“ Angesichts der begrenzten Verfügbarkeit von Therapieplätzen sei es „natürlich auch ein Argument dafür, dass Therapeuten sich in diesen Methoden ausbilden.“ 

 
Es war offenbar ein klarer Effekt, aber er beruht dennoch auf einer beschränkten Fallzahl. Prinzipiell ist es natürlich ein starkes Argument für Psychotherapie. Prof. Dr. Michael Deuschle
 

 

Kommentar

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