Intensivpatienten: Was für die Standardisierung der Nierenersatztherapie spricht – DIVI stellt erstmals Empfehlungen vor

Die Nierenersatztherapie (NEV) ist neben der Beatmung eines der wichtigsten und am häufigsten angewendeten Organersatzverfahren in der Intensivmedizin. Im Gegensatz zur Beatmungstherapie gibt es aber kaum Qualitätsstandards.

Auf der 127. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) stellte Prof. Dr. Peter Heering, ärztlicher Leiter des KfH-Nierenzentrums in Solingen, ein Positionspapier der Sektion Niere der Deutschen Gesellschaft für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) vor. Darin werden qualitätsverbessernde Maßnahmen zur Versorgung von Intensivpatienten mit NEV aufgelistet ^[1].

Daten zeigen: Akutes Nierenversagen wird in der Praxis unterschätzt

Der Hintergrund: Akutes Nierenversagen (AKI) nimmt nicht nur an Häufigkeit zu – pro Jahr um etwa 10%, so Heering. Es wird auch unterschätzt. Eine retrospektive Studie aus 2019 , bei der Forscher anhand von Serumkreatinin-Messungen alle Episoden einer AKI über 3,5 Jahre hinweg erfasst haben, zeigt Defizite. Bei Patienten wurde ein AKI-Stadium I nur in 20% der Fälle dokumentiert. Beim AKI-Stadium II waren es 35% und beim AKI-Stadium III 60%. Viele AKI-Episoden entgehen wahrscheinlich der Aufmerksamkeit behandelnder Ärzte.

„Das bedeutet, dass die Häufigkeit des akuten Nierenversagens unterschätzt wird. Und wenn diese Patienten nicht diagnostiziert werden, dann werden sie auch nicht behandelt”, betonte Heering.

Von einer akuten Nierenschädigung gemäß KDIGO-Klassifikation sind etwa 50% aller Intensivpatienten betroffen, und ca. 15% aller Intensivpatienten müssen sich während ihrer Behandlung auf der Intensivstation einer NEV unterziehen. Die AKI-assoziierte Mortalität im Krankenhaus liege bei 23%; auf Intensivstationen schwanke sie zwischen 26% und 60%, berichtete Heering.

Patienten mit Dialysepflicht früh erkennen

Neben der hohen Akutletalität entwickelt sich bei 10-25% der Patienten mit AKI der Stadien II oder III in den nächsten 10 Jahren eine chronische Nierenerkrankung bis hin zur terminalen Niereninsuffizienz (HR 4,8). Im Langzeitverlauf ist auch die Sterblichkeit signifikant erhöht (HR 1,8). Risikopatienten sollten deshalb frühzeitig identifiziert, Präventionsmaßnahmen eingeleitet und verschlimmernde Faktoren konsequent eliminiert werden, betonte Heering.

Der Furosemid-Stresstest erlaubt Prognosen, ob mit einer Dialysepflicht zu rechnen ist oder nicht. Bei vorliegender Niereninsuffizienz oder vorbestehender Therapie wird Furosemid (1,5 mg/kg Körpergewicht) intravenös verabreicht. Während der nächsten 120 Minuten folgt ein Monitoring der Urinausscheidung.

„Man kann mit einer relativ hohen Sicherheit sagen, dass Patienten, die über 200 ml nach 2 Stunden ausscheiden, keine Dialyse brauchen, während bei denen, die das nicht schaffen, eher mit einer Dialysepflicht zu rechnen ist”, erklärte Heering.

Profitieren Patienten von einer frühen Nierenersatztherapie?

Doch wann sollten Nierenersatztherapien beginnen? Eine Studie mit 620 Patienten zeigte keine Vorteile bei einem zeitigen Beginn. Patienten wurden einer Frühgruppe (KDIGO-Stadium III) und einer Spätgruppe (KDIGO Stadium III und klinische Indikation wie Kalium-Azidose und Flüssigkeitsüberladung) zugeordnet. Ärzte begannen innerhalb von 6 Stunden mit der NEV. Primäres Zielkriterium war die 60-Tages-Überlebensrate.

Im Ergebnis zeigte sich, dass der frühe Beginn nach 60 Tagen kein besseres Outcome zeigte. Durch den frühen Einsatz wurden lediglich mehr Ressourcen verbraucht.

Zu spät darf eine NEV aber auch nicht eingeleitet werden, wie Untersuchungen einer Arbeitsgruppe aus Münster zeigten. Forscher verglichen das Outcome einer Frühgruppe (KDIGO-Stadium II; Start der NEV < 8 Stunden nach Diagnose) mit Resultaten einer Spätgruppe (KDIGO-Stadium III, Start der NEV innerhalb von 12 Stunden oder später). Eine frühe NEV konnte die Mortalität in den ersten 90 Tagen senken (HR: 0,6). Heering: „Eine vorzeitige NEV ist aber ohne Nutzen für den Patienten und sollte deshalb auch nicht präventiv durchgeführt werden.“

Anzeichen für die Notwendigkeit der Einleitung einer NEV sind das Vorliegen von Hyperkaliämien (6,0-6,5 mmol/l), Azidosen (pH unter 7,15), Lungenödemen und Oligoanurien (mehr als 72 Stunden und sehr hohe Harnstoffwerte über 240 mg/dl).

Strukturelle und prozedurale Voraussetzungen für die NEV

In ihrem Positionspapier weisen DIVI-Experten darauf hin, dass die NEV in das ganzheitliche Behandlungskonzept für Intensivpatienten integriert werden sollte. Heering und Kollegen erläutern, was dies im Detail bedeutet:

• Strukturvoraussetzungen für mindestens die einfache intensivmedizinischen Komplexbehandlung liegen vor.

• Mindestens eine Form der Nierenersatztherapie ist rund um die Uhr verfügbar.

• Ein nephrologisches Konsil sollte innerhalb von 48 Stunden durchführbar sein.

• Eine qualifizierte abdominelle Sonographie der Niere, der ableitenden Harnwege sowie der unteren Hohlvene ist kurzfristig verfügbar.

• Regelmäßige interprofessionelle Teamschulungen zur AKI und zur Nierenersatztherapie finden statt, an der jeder Mitarbeiter mindestens 1-mal pro Jahr teilnimmt

• Ein zertifiziertes klinisch-chemisches Labor sowie eine Möglichkeit zur Urindiagnostik einschließlich Urinmikroskopie sind vorhanden.

• Es besteht eine Kooperation mit einer urologischen Fachabteilung, um urologische Notfalleingriffe durchzuführen.

Prozedural sollten alle relevanten Aspekte der Behandlung dieser Patienten durch standardisierte Verfahrensanweisungen geregelt werden. Solche Protokolle beziehen sich auf den Behandlungsbeginn, die Indikationsstellung, die Optimierung einer Behandlung vor Beginn einer NEV, die Durchführung einer NEV und deren Dokumentation.

Nephrologische Nachsorge verbessert das Überleben

Überstehen Patienten einen schweren Nierenschaden, haben sie dennoch ein höheres Mortalitätsrisiko. Deshalb ist eine kontinuierliche Nachbehandlung erforderlich ist, bei vielen Patienten auch über Jahre hinaus. In Deutschland sollten unter Beteiligung aller relevanten Fachdisziplinen deshalb schnell Strukturen geschaffen werden, um eine adäquate kontinuierliche Nachsorge zu gewährleisten.

Heering verwies zur Begründung auf Ergebnisse einer kanadischen Studie mit 3800 Patienten, die vorübergehend eine stationäre Dialyse erhalten hatten. Forscher hatten untersucht, ob eine frühe nephrologische Nachsorge nach einem Klinikaufenthalt aufgrund schwerer akuter Nierenverletzung mit dem Überleben der Patienten assoziiert ist.

Dabei war die Gesamtmortalität bei Patienten mit frühzeitiger nephrologischer Nachsorge niedriger als bei Patienten ohne nephrologische Nachsorge: 8,4 gegenüber 10,6 pro 100 Patientenjahre (HR 0,76; 95%-KI 0,62-0,93).

Nach Einschätzung der Autoren des DIVI-Positionspapiers könne eine gezielte nephrologische Nachsorge die Morbidität, Letalität und möglicherweise auch die Lebensqualität im Langzeitverlauf günstig beeinflussen. Noch ist es allerdings nicht so weit. Bezogen auf das AKI-Stadium I Heering: „Wir wären froh, wenn wir diese Patienten einmal im Jahr sehen würden.“

 

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Diesen Artikel so zitieren: Intensivpatienten: Was für die Standardisierung der Nierenersatztherapie spricht – DIVI stellt erstmals Empfehlungen vor - Medscape - 29. Apr 2021.