„Instinktlos und unverschämt“: KBV zu gekündigten Rahmenvorgaben zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

Christian Beneker

Interessenkonflikte

20. April 2021

Der GKV-Spitzenverband hat zum 31. Oktober 2021 Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen gekündigt. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) reagierte darauf extrem verärgert [1].

„Mitten in dieser Zeit, in der wir eine Pandemie bekämpfen, kündigt der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben Wirtschaftlichkeitsprüfung. In der Fußballersprache nennt man das eine Blutgrätsche“, kommentierte Dr. Stephan Hofmeister, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). „Instinktlos und unverschämt“ sei das Verhalten der Krankenkassen. 

 
In der Fußballersprache nennt man das eine Blutgrätsche.  Dr. Stephan Hofmeister
 

Entsprechende Rahmenvereinbarungen handeln der GKV-Spitzenverband und die KBV aus; Details werden jedoch von Landes-KVen und Krankenkassen auf Landesebene entschieden.

Neue Prüfvereinbarungen auf Landesebene müssen her

Ein Beispiel: Zum 1. Januar 2017 wurden in Niedersachsen Richtgrößenprüfungen im Arznei-​ und Heilmittelbereich zugunsten von Durchschnittsprüfungen abgelöst. Die Durchschnittsprüfung basiere nicht wie die Richtgrößenprüfung auf Fallwerten, sondern orientiere sich an aktuellen Verordnungsdurchschnitten in den jeweiligen Fachgruppen, so Detlef Haffke, Sprecher der KV Niedersachsen. Rechtsgrundlage sind die Paragrafen 106-​106c des V. Sozialgesetzbuchs (SGB V) sowie die Niedersächsische Rahmenvereinbarung über die Wirtschaftlichkeitsprüfung.

Nun hat der GKV-Spitzenverband die Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V gekündigt. Sie müssen auf Bundesebene neu verhandelt werden und fließen dann in die ebenfalls neu zu verhandelnden Prüfvereinbarungen auf Landesebene ein.

Dass die KBV verärgert ist, lässt sich gut nachvollziehen. Mit ihrem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) von 2019 hat die Regierung Ärzten neu strukturierte Wirtschaftlichkeitsprüfungen versprochen. Denn das Regelwerk sieht unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung.

Der Gesetzestext bleibt aber vage, so dass die KBV und der GKV-Spitzenverband eine Reihe von Punkten nachverhandelt haben. Mittlerweile konnte der Regresszeitraum von 4 auf 2 Jahre reduziert werden. Krankenkassen müssen schneller und eher prüfen. Das gibt Ärzten mehr Planungssicherheit und erleichtert es ihnen, zu reagieren.

Werden Erleichterungen für Ärzte zurückgenommen?

Eine weitere Vereinbarung reduziert konkret die Regress-Summe: Im Falle einer beanstandeten unwirtschaftlichen Verordnung werde der Regress nicht mehr gegen Null gerechnet, so Hofmeister, sondern auf den Preis eines üblichen Medikaments. „Nur das Delta kann als Regressforderung in Frage kommen.“

„Wichtig war für uns Ärzte, dass diese Differenzberechnung auch bei allen Verordnungseinschränkungen und -ausschlüssen aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) erfolgt“, sagte Hofmeister auf der KBV-Vertreterversammlung am 26. März 2021. „Dazu zählen bei Arzneimitteln unter anderem Prüfanträge wegen eines Off-Label-Use. Hier ein deutlich reduziertes Regressrisiko zu haben, ist vor allem für die Kolleginnen und Kollegen in der Pädiatrie, Neurologie oder Onkologie unabdingbar.“

Beide Punkte sollten das Regress-Risiko deutlich verringern und Ärzten die Wirtschaftlichkeitsprüfungen erleichtern.

Warten auf Gespräche

Was den GKV-Spitzenverband dazu bewogen hat, die Vereinbarung zu kündigen, ist unklar. Die Sachfragen seien Teil der Verhandlungen mit der KBV, hieß es.

Die KBV wies darauf hin, dass die gekündigte Vereinbarung auf einem gemeinsamen Beschluss ohne Schiedsamt beruhe. „Wir erleben also, dass auf gemeinsame Beschlüsse mit dem GKV-Spitzenverband kein Verlass mehr ist“, so Hofmeister. Die Wirtschaftlichkeitsprüfung als „Gängelinstrument“ sei den Kassen offenbar nicht scharf genug. Hofmeister: „Eine bittere Erkenntnis und ein Abgesang auf die gemeinsame Selbstverwaltung.“ 

 
Wir erleben also, dass auf gemeinsame Beschlüsse mit dem GKV-Spitzenverband kein Verlass mehr ist. Dr. Stephan Hofmeister
 

Nach Auskunft der KBV sei die Kassenseite bisher nicht auf die Kassenärzte zugekommen, um Neuverhandlungen zu beginnen. Es sei „noch genug Zeit, hier weitere Schritte gemeinsam mit der KBV zu gehen“, erklärt Florian Lanz, Sprecher des GKV-Spitzenverbandes, auf Nachfrage von Medscape.

Wenn sich die beiden Parteien bis zum Oktober nicht einigen, wird das Schiedsgericht angerufen. Solange es keine einvernehmlich getroffene Vereinbarung gibt, gilt die bisherige Praxis.

 

Kommentar

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