Noch mehr Verdachtsfälle – STIKO will AstraZeneca-Vakzin nur noch über 60-Jährigen geben, warum Experten dies begrüßen

Sonja Böhm

Interessenkonflikte

31. März 2021

Die Sinusvenen-Thrombosen nach der COVID-19-Impfung mit dem Impfstoff AZD1222 von AstraZeneca (wir berichteten) haben in Deutschland jetzt doch Konsequenzen. Nachdem immer mehr Wissenschaftler und Institutionen in Deutschland sich gegen die derzeitige EMA-Empfehlung, die Impfungen für alle Bevölkerungsgruppen weiter zu empfehlen, positioniert hatten, hat die STIKO am gestrigen Abend die Altersempfehlung für die Impfung mit dem Vakzin verändert – und sie erst für Menschen über 60 empfohlen.

Nicht mehr für Menschen im Alter bis 60

In einer kurzfristig anberaumten Pressekonferenz informierten Bundeskanzlerin Angela Merkel und Bundesgesundheitsminister Jens Spahn über die in Deutschland nun veränderte Praxis. Weil inzwischen neue Verdachtsfälle von atypischen gefährlichen Thrombosen bekannt geworden sind – Spahn bezifferte die Zahl auf derzeit 31 für die Bundesrepublik, 9 davon verliefen tödlich (bei rund 2,7 Millionen in Deutschland verimpften Dosen) – und die meisten bei jüngeren Frauen aufgetreten sind, sollen nun vor allem über 60-Jährige das Vakzin erhalten.

Jüngere können sich den Impfstoff zwar auch spritzen lassen, aber nur nach ausführlicher Beratung, einer individuellen Risikoanalyse und vom Hausarzt – falls der den Impfstoff bekommt. Diejenigen, die schon eine 1. Dosis der AstraZeneca-Vakzine erhalten haben, das sind rund 2 Millionen Menschen in Deutschland, sollen mit der Zweitimpfung warten, bis die STIKO über das weitere Vorgehen entschieden hat, etwa ob die 2. Impfung mit einer anderen Vakzine erfolgen kann.  

Dass mit dem Hickhack um den AstraZeneca-Impfstoff Verunsicherung in der Bevölkerung ausgelöst werde, wollten beide nicht abstreiten. Merkel betonte aber auch, dass Offenheit und Transparenz, „die beste Möglichkeit sind, mit einer solchen Situation umzugehen". Man könne aber eine gewisse Verunsicherung „jetzt nicht einfach weg reden". Interessant daher die Reaktion der Kanzlerin auf die Abschlussfrage, ob sie selbst (sie ist 66) sich mit der Vakzine impfen lassen würde. „Wenn ich dran bin, lasse ich mich impfen – auch mit Astra Zeneca", lautete die (zu erwartende) Antwort.

 
Bei jüngeren Frauen ist ein komplizierter Verlauf einer COVID-Erkrankung so selten, dass die Chance der Vermeidung eines tödlichen Verlaufs durch die Impfung in der gleichen Größenordnung liegt wie das Risiko dieser seltenen Nebenwirkung. Prof. Dr. Bernd Salzberger
 

Schon vor der STIKO-Entscheidung hatten sich die Stimmen aus Wissenschaft und Klinik gemehrt, die auf eine Änderung der Impfempfehlungen gedrängt hatten. So äußerte sich z.B. auf Anfrage des Science Media Center Prof. Dr. Bernd Salzberger, Bereichsleiter Infektiologie, Universitätsklinikum Regensburg, eindeutig: „Bei Frauen ist ein komplizierter Verlauf einer COVID-Erkrankung von vornherein seltener; bei jüngeren Frauen so selten, dass die Chance der Vermeidung eines tödlichen Verlaufs durch die Impfung bei Frauen ohne Komorbiditäten in der gleichen Größenordnung liegt wie das Risiko dieser seltenen Nebenwirkung.“

Daher empfahl er schon vor Tagen: „Deshalb sollte derzeit der AstraZeneca-Impfstoff primär bei älteren Menschen eingesetzt werden. Frauen unter 60 Jahren sollte der Impfstoff vorerst (bis zur weiteren Klärung der Nebenwirkung) nicht empfohlen werden.“ Salzberger erläuterte weiter: „Mittlerweile sind durch die Pharmakovigilanz weitere Fälle entdeckt worden. Fast ausschließlich sind Frauen bis zum Alter von 63 Jahren betroffen. Die Häufigkeit liegt insgesamt bei etwa 1:100.000.“

Ohne Eingrenzung eine 3-stellige Zahl atypischer Thrombose zu erwarten

Und auch Prof. Dr. Johannes Oldenburg, Direktor des Instituts für Experimentelle Hämatologie und Transfusionsmedizin (IHT), Universitätsklinikum Bonn, warnte: „Ohne eine Eingrenzung der Indikation werden wir in Deutschland sicher eine dreistellige Zahl von Fällen mit atypischer Thrombose nach AstraZeneca-AZD1222 Impfung sehen, von denen eine beträchtliche Zahl tödlich verlaufen wird.“

Er räumt zwar ein: „Insgesamt überwiegen die Vorteile einer Impfung, wie wir jetzt gerade wieder im Anstieg der dritten Welle sehen. Dennoch würde ich mir persönlich für die bis 55-jährigen weiblichen Personen einen anderen Impfstoff wünschen, wenn dadurch die Impfung zeitlich nicht verzögert wird.“

Vor wenigen Tagen sind auch die unter Leitung von Prof. Dr. Andreas Greinacher aus Greifswald erhobenen ersten Erkenntnisse zum möglichen Mechanismus des erhöhten Risikos für Sinusvenen-Thrombosen mit dem Vakzin in einer Preprint-Publikation veröffentlicht worden. Oldenburg hält die nun publizierten Daten für „sehr überzeugend“.

 
Ohne eine Eingrenzung der Indikation werden wir in Deutschland sicher eine dreistellige Zahl von Fällen mit atypischer Thrombose nach AstraZeneca-AZD1222 Impfung sehen, von denen eine beträchtliche Zahl tödlich verlaufen wird. Prof. Dr. Johannes Oldenburg
 

Unklar ist nach wie vor, warum anscheinend ganz bevorzugt jüngere Frauen von dieser Komplikation betroffen sind. Salzberger: „Die Grundlage für diesen Prozess ist noch nicht klar, insbesondere ist unklar, gegen welches Antigen die Antikörper gebildet werden oder ob es hierfür weitere Risikofaktoren gibt, zum Beispiel genetische oder hormonelle.“

31 Verdachtsfälle einer Sinusvenen-Thrombose bekannt

Der Hintergrund: In Deutschland haben bisher etwa 2,7 Millionen Menschen eine erste Dosis des Impfstoffs AZD1222 von AstraZeneca erhalten. Nach aktuellen Angaben des Paul-Ehrlich-Instituts (PEI) sind bis einschließlich 29.03.2021 insgesamt 31 Verdachtsfälle einer Sinusvenen-Thrombose bekannt, 19 Fälle gingen mit einem Mangel an Blutplättchen einher. 

Dagegen sind im Vereinigten Königreich bislang nur 4 explizite Fälle der Sinusthrombose bei insgesamt 13,7 Millionen Impfungen berichtet worden.  Doch liefert das „Yellow Card“-Meldesystem dort noch weitere unspezifischere Fälle von Immun-Thrombozytopenien (28), allgemein Thrombozytopenien (20) und zerebralen Thrombosen (1).

Einem Science-Artikel zufolge traten in Norwegen unerwünschte Ereignisse in diesem Spektrum bei einem von 25.000 Geimpften auf. In der europäischen Datenbank EudraVigilance sind Stand 27. März EU-weit 59 Fälle von Sinusthrombosen als Verdachtsfälle von Nebenwirkungen verzeichnet, wovon 14 tödlich verliefen.

In der aktuellen Preprint-Veröffentlichung fassen die Forscher um Greinacher die Klinik- und Laborbefunde zu bisher insgesamt 9 untersuchten Fällen von Blutgerinnseln mit zeitgleichem Mangel an Blutplättchen zusammen. Von 4 Personen lagen den Forschenden Blutproben vor, in denen sie spezifische Antikörper identifizierten.

Die Komplikation heißt jetzt VIPIT

Oldenburg erläutert den Mechanismus folgendermaßen: „Ausgelöst durch das AstraZeneca-Vakzin AZD1222 entstehen beim Geimpften zwischen Tag 4 und Tag 16 Autoimmun-Antikörper, welche gegen Antigene der Blutplättchen, insbesondere gegen den sogenannten Plättchenfaktor 4, gerichtet sind. Die Bindung der Autoantikörper an Plättchenfaktor 4 führt zu einer Fc-Rezeptor vermittelten Aktivierung, und einer daran anschließenden Verklumpung der Thrombozyten. Auf dieser Grundlage kommt es zur Ausbildung von Thrombosen, besonders auch an atypischer Lokalisation wie den Sinus- oder Hirnvenen.“

Und weiter: „Die Verklumpung der Blutplättchen (Thrombozyten) führt zu deren Verminderung. Dies ist ein besonders charakteristisches Merkmal der Autoimmun-Antikörperbildung, die dem altbekannten Phänomen der Heparin-induzierten Thrombozytopenie (HIT) sehr ähnlich ist, aber nach der Impfung mit dem AstraZeneca-Vakzin AZD1222 ohne Exposition mit Heparin auftritt.“

Im Falle der Sinusthrombosen nach den COVID-19-Impfungen mit dem Impfstoff AZD1222 ist zwar nun ein sehr ähnlicher Mechanismus beschrieben, allerdings hängt er nicht mit der Gabe von Heparin zusammen, weshalb die Forschenden den Namen „Vaccine Induced immune Thrombocytopenia“ (VIPIT) vorschlagen, also impfungsinduzierte Immun-Thrombozytopenie. Die Autoren postulieren für VIPIT einen Zusammenhang zur Impfung mit AstraZeneca, allerdings bleiben wesentliche Fragen offen.

So können die Forschenden bisher nicht die Herkunft der Antikörper erklären, also ob sie schon vor der Impfung vorliegen oder erst durch die Immunisierung gebildet werden. Außerdem bleibt unklar, welches Antigen die Antikörper anstelle von Heparin zusammen mit dem Plättchenfaktor 4 erkennen können.

Kein Hinweis, dass es auch bei anderen Impfstoffen auftritt

Oldenburg erläutert: „Der Name VIPIT beschreibt das klinische Phänomen, aber nicht den Pathomechanismus. Der Pathomechanismus ist weiterhin unbekannt. Es können Bestandteile des Adenovirus-Vektors sein. Es können auch Bestandteile der Formulierung des Impfstoffs sein. Nicht zuletzt wird auch diskutiert, ob nicht das nach Impfung gebildete Spike-Protein selbst dafür verantwortlich ist. Allerdings müssten wir dann dieses Phänomen auch bei anderen Impfstoffen oder auch bei der COVID 19-Erkrankung selber sehen.“

Dies ist jedoch bislang nicht der Fall. Er beruhigt: „Bisher gibt es keine Hinweise darauf, dass diese Komplikation gehäuft bei einem der anderen zugelassenen Impfstoffe auftritt.“ Immerhin habe man durch die Arbeiten der Greifswalder Gruppe jetzt einen Diagnose-Algorithmus, der eine schnelle und zielgerichtete Diagnose ermögliche – und es gebe konkrete Therapievorschläge mit zum Beispiel Argatroban und DOACs zur alternativen Antikoagulation und die Empfehlung hochdosiert intravenös IgG zu geben.

 

Kommentar

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