Divertikulitis: „Nicht den Teufel mit dem Belzebub austreiben“ – US-Ärzte raten zu Amoxicillin statt Fluorchinolonen

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

30. März 2021

Zur ambulanten Behandlung bei Divertikulitis werden häufig Fluorchinolone verordnet, obwohl Gesundheitsbehörden wegen der zwar sehr seltenen, aber schweren und anhaltenden Nebenwirkungen davor warnen. US-Forscher kommen nun in einer vergleichenden Kohortenstudie zum Schluss: Ärzte können auf Amoxicillin-Clavulanat ausweichen, denn es ist ähnlich wirksam und Komplikationen der Darmentzündung kommen langfristig nicht häufiger vor [1].

Die Divertikulitis wird je nach Schweregrad in 15 Typen eingeteilt. Die Frage nach der jeweils angemessenen Therapie ist deshalb wichtig, weil die Darmwand im Lauf des Lebens immer mehr zu Ausstülpungen neigt, die sich dann entzünden können. So gibt die deutsche Leitlinie für Menschen unter 50 eine Divertikulitis-Prävalenz von 13% an, für 50- bis 70-Jährige von 30%.

Darüber hinaus nimmt die Inzidenz zu, nicht nur wegen der steigenden Zahl alter Menschen, sondern auch weil jüngere vermehrt erkranken, vermutlich als Folge einer ballaststoffarmen Ernährung. Typische Symptome: starke Bauchschmerzen, Blutungen und Fieber bei unvorhersehbarem Verlauf mit häufigen Rezidiven.

Mit Amoxicillin vom Regen in die Traufe?

Doch ist den Patienten mit Amoxicillin-Clavulanat wirklich gedient? Prof. Dr. Charles E. Gaber von der Universität North Carolina in Chapel Hill und sein Team legen das in ihrer Studie zwar nahe. Doch Prof. Dr. Carsten Krones vom Marienhospital Aachen hat seine Zweifel: „Es stimmt zwar, Fluorchinolone sind in Deutschland ebenso wie in den USA schwer in Verruf geraten. Aber man sollte sich davor hüten, den Teufel mit dem Beelzebub auszutreiben. Denn auch Amoxicillin-Clavulanat ist keineswegs harmlos“, sagte der Chefarzt der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimalinvasive Chirurgie im Gespräch mit Medscape.

Und erläutert: „Bei diesem Penicillin besteht ebenso wie bei Fluorchinolonen ein erhebliches Risiko für Diarrhöen, die eine Überwucherung der Darmflora mit Clostridium difficile nach sich ziehen können. Dessen Toxin A verursacht nicht selten eine pseudomembranöse Kolitis, die wegen ihrer hohen Mortalität gefürchtet ist.“

Wie heikel allerdings Fluorchinolone sind, machen die beiden Rote-Hand-Briefe deutlich, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) an Ärzte verschickt hat. Im ersten vom Oktober 2018 informierte das BfArM über Aortenaneurysmen und -dissektionen, im zweiten vom April 2019 über Nebenwirkungen an Sehnen, Muskeln, Gelenken und Nerven. Wenngleich die Schäden bei höchstens einem von 10.000 Patienten auftreten, so sind sie doch gravierend und oft dauerhaft.

Die Europäische Kommission hatte die Gyrasehemmer zuvor neu bewertet und nur noch für schwere bakterielle Infektionen mit begrenzten Therapie-Alternativen „erlaubt“, etwa für Prostatitis oder Pneumonien, weil die Vorteile die Risiken hier weit überwiegen. Die U.S. Food and Drug Administration FDA hatte bereits 2008 eine erste Warnung ausgesprochen und in den Folgejahren mehrfach verschärft.

Krones bestätigt: „Ich habe schon erlebt, dass Patienten Risse der Achillessehne erlitten. Beobachtet werden außerdem Muskelschwäche und Gelenkschwellungen, außerdem Depressionen und andere mentale Störungen, etwa von Gedächtnis und Schlaf, Sehen und Hören.“ In Deutschland sind Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin und Ofloxacin zugelassen.

Wenig essen, viel trinken – das fördert die Selbstheilung

Trotz aller Vorbehalte seien Fluorchinolone plus Metronidazol bei Divertikulitis eine häufig verschriebene Medikation, berichten Gaber und seine Kollegen über die Praxis in den USA. Das gilt besonders für die dominierenden unkomplizierten Typen 1a und 1b, die gewöhnlich ambulant behandelt werden mit dem Ziel, die akute Episode rasch zu beenden und Obstruktion, Abszess oder Darmdurchbruch zu verhindern.

 
Man sollte sich davor hüten, den Teufel mit dem Beelzebub auszutreiben. Denn auch Amoxicillin-Clavulanat ist keineswegs harmlos.  Prof. Dr. Carsten Krones
 

Die deutsche Leitlinie von 2014, die derzeit überarbeitet wird, nennt für diese Indikation – neben einem Cephalosporin und Ampicillin/Sulbaktam – ebenfalls noch Ciprofloxacin und Moxifloxacin.

Aber wie verfährt man heute nach dem Verdikt der Fluorchinolone? „In Deutschland geht man bei akuter unkomplizierter Divertikulitis anders vor als in den USA“, berichtet Krones. „In den Anfangsstadien und wenn nichts auf Komplikationen hindeutet, wartet man unter engmaschigen Kontrollen ab, ob Selbstheilungskräfte die Erkrankung eindämmen. Den Patienten wird geraten, leichte Kost zu sich zu nehmen und viel zu trinken. Leider trauen sich Gastroenterologen oft nicht, auf Medikamente zu verzichten.“

2 große Datenbanken ausgewertet

Gaber und seine Kollegen nahmen zwar auch die unkomplizierte Verlaufsform in den Blick, aber ausschließlich die ambulante Antibiose. Die Teilnehmer für ihre retrospektive Kohortenstudie sammelten sie aus 2 Datenbanken:

In MarketScan hatten im Zeitraum von 2000 bis 2018 etwas mehr als 100.000 Patienten bei einer ersten Divertikulitis-Episode Fluorchinolon plus Metronidazol erhalten und rund 13.000 Amoxicillin-Clavulanat. Alle waren zwischen 18 und 64 Jahre alt. „Es ist bemerkenswert, dass ein Rezept für Fluorchinolon plus Metronidazol 7- bis 8-mal häufiger ausgestellt wurde als für Amoxicillin-Clavulanat“, schreiben die Autoren.

Aus Medicare nahmen sie knapp 18.000 Teilnehmer mit der Fluorchinolon-Kombi und knapp 3.000 mit Amoxicillin-Clavulanat in die Studie auf. Hier berücksichtigten sie die Altersgruppe ab 65 aus der Phase von 2006 bis 2015.

Gleiches Risiko für dringende und elektive Kolektomien

Die Datenquellen zeigten übereinstimmend für das Jahr nach der Diagnose: Beide Therapie-Gruppen hatten ein ungefähr gleiches – geringes – Risiko für Klinikaufenthalte (etwa 3,5%) oder dringende Kolektomien (etwa 0,4%) wegen Divertikulitis. Über 3 Jahre betrachtet war auch das Risiko für elektive Kolektomien ähnlich (um 3%). Ebenso musste ein fast gleicher Anteil der Patienten Divertikulitis-bedingt eine Notambulanz aufsuchen, woraus die Forscher auf eine ähnliche Wirksamkeit der Antibiotika schließen.

 
In Deutschland geht man bei akuter unkomplizierter Divertikulitis anders vor als in den USA. Prof. Dr. Carsten Krones
 

Bei Clostridium-difficile-Infektionen ergaben sich allerdings Unterschiede zwischen den Populationen beider Datenspeicher: Die MarketScan-Patienten – mittleres Alter 52 Jahre – erkrankten daran zu 0,3%, egal welche der beiden Kombis sie einnahmen. Bei Medicare-Teilnehmern dagegen – mittleres Alter 73 Jahre – war die Infektionsrate mit Fluorchinolon plus Metronidazol signifikant höher (1,2% gegenüber 0,6%). Die Forscher erklären diese Diskrepanz mit statistischen Schwächen: Die Jüngeren hatten ein 4-mal geringeres Risiko, so dass die Messwerte ungenau werden.

Der Plan in Deutschland: Erst Mesalazin, dann ein Cephalosporin

Welche Alternative wählen Ärzte in Deutschland, wenn sich die Beschwerden während des „watchful waiting“ nicht bessern? Krones nennt Mesalazin, das in Studien deutliche Erfolge brachte. Erst wenn dieser Versuch ebenfalls fehlschlägt, wenn die Krankheit zum Stadium 2a/2b mit Mikro- und Makro-Abszessen fortschreitet, kommt eine Antibiose in Betracht, und zwar mit einem Cephalosporin plus Metronidazol.

„Dazu werden die Patienten in die Klinik aufgenommen, weil die Applikation intravenös erfolgen muss, damit die Wirkstoffe ausreichend ins Gewebe eindringen“, erläutert Krones und fügt hinzu: „Man sollte jedoch mutig genug sein, sie bald, nach 2 bis 3 Tagen wieder abzusetzen.“ Bevor der Nachteil der Fluorchinolone erkannt wurde, seien sie deshalb beliebt gewesen, weil sie eine orale Therapie ermöglichen.

 
Früher wurde viel operiert – dem haben die Leitlinien inzwischen einen Riegel vorgeschoben. Prof. Dr. Carsten Krones
 

Auf welcher Stufe ist eine Kolektomie ratsam? Krones, der zum Vorstand im Berufsverband der Deutschen Chirurgen BDC gehört, sagt: „Früher wurde viel operiert – dem haben die Leitlinien inzwischen einen Riegel vorgeschoben. Ich denke, man muss abwägen, ob der Eingriff für ältere Patienten, bei häufigen Rezidiven mit Abszessen und Perforation nicht doch der günstigere Weg ist.“

Der Grund: Bei erfolgloser konservativer Therapie können sich Verklebungen und Vernarbungen mit der Zeit häufen, und den dann doch notwendigen Eingriff erheblich erschweren. Zudem drohen durch die wiederholten Entzündungen Divertikel-Strikturen oder -Fisteln, wogegen das Risiko einer frühzeitigen Operation deutlich geringer ist.
 

Kommentar

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