Fall: Junge Veganerin entwickelt nach Wanderung einen Ausschlag am Fuß, der schlimmer wird. Ihre Vermutung? 

Diskussion

Bei der Patientin gibt es mehrere Hinweise, die für eine allergische Kontaktdermatitis sprechen.

Da ist natürlich die Erwähnung ihrer neuen Schuhe, die sie zuletzt für längere und wiederholte Wanderungen benutzt hatte. Darüber hinaus ist der subakute und progressive Verlauf typisch für eine Typ-IV-Allergie.

Die ekzematöse und Blasen bildende Morphologie der Läsion ist das klassische Merkmal der allergischen Kontaktdermatitis. Schließlich ist die Verteilung der Läsionen auf die dorsale Zehe und den Spann hochspezifisch für eine Schuhallergen-Exposition und nicht für eine Allergie gegen ein topisches Medikament wie das Neomycin-haltige Präparat. Insgesamt führten diese Befunde zu der Diagnose der allergischen Kontaktdermatitis ^[1].

Bei einem jüngeren Patienten wäre die juvenile Plantardermatose eine wichtige Differenzialdiagnose. Sie tritt am häufigsten bei präpubertären Kindern auf, die okklusives Schuhwerk tragen. Man vermutet, dass eine Hyperhidrose mit anschließender Dehydrierung der Füße zu der glänzenden, erythematösen Schuppung und Rhagaden-Bildung an der Fußsohle und auf dem Fußrücken führt.

Ähnlich wie bei der allergischen Kontaktdermatitis tritt sie in der Regel beidseitig und symmetrisch unter Aussparung der Zehenzwischenräume und in Zusammenhang mit körperlicher Belastung auf. Die Plantardermatose ist jedoch eher schmerzhaft als pruriginös und morphologisch eher trocken als feucht. Sie tritt zudem nur bei Kindern im Schulalter auf ^[2,3].

Bei dieser Patientin führte die erste Exposition nicht zur Hautreizung, wie es bei einer akuten irritativen Dermatitis zu erwarten wäre. Eine solche tritt meist dann auf, wenn eine empfängliche Person einer erheblichen Konzentration einer reizenden Substanz ausgesetzt ist.

Chemikalien verursachen eine entzündliche Reaktion der Haut, die je nach Reizstoff, seiner Konzentration, der Kontaktdauer und dem Zustand der Haut unterschiedlich schwer und mit unterschiedlicher klinischer Ausprägung verläuft. Eine solche Reaktion stellt sich ohne vorherige Sensibilisierung ein und bildet sich innerhalb von Minuten bis Stunden nach dem Kontakt.

Die Patientin bemerkte den Ausschlag und den Juckreiz weder nach dem An- noch nach dem Ausziehen der Wanderschuhe am Ende der Wanderung. Stattdessen manifestierten sich die Symptome erst einige Tage später. Der Zeitpunkt ihrer Vorstellung hilft somit dabei, eine akute irritative Dermatitis auszuschließen ^[4].

Eine Pilzinfektion der Füße, auch bekannt als Tinea pedis, ist eine sinnvolle Überlegung, wenn ein Patient eine positive Anamnese für Pilzinfektionen der Nägel (Onychomykose), zunehmenden Juckreiz und periphere Schuppungen an einer erythematösen Läsion beschreibt.

Die Vorgeschichte mit feuchtem, okklusivem Schuhwerk und die Exposition im Freien während der Wanderung lässt diese Differenzialdiagnose nicht unwahrscheinlich erscheinen. Um zwischen einer Tinea pedis und einer allergischen Kontaktdermatitis zu unterscheiden, sollte man sich jedoch die Zehenzwischenräume ansehen. Dieser Bereich ist den Schuhen und ihren Allergenen kaum ausgesetzt, dafür aber ein häufiger Prädilektionsort für Pilzinfektionen.

Die Tinea pedis ist zudem seltener mit Blasenbildung verbunden und bevorzugt die Plantarseite der Füße. Auch Satellitenläsionen sind häufig und der Befall ist meist einseitig oder zumindest asymmetrisch ^[1,3].

Da die Patientin als Kind ein leichtes Ekzem hatte, könnte die klinische Präsentation auf einen Schub einer atopischen Dermatitis hindeuten. Die atopische Dermatitis ist jedoch in der Regel unscharf begrenzt und tritt bei Personen ihrer Altersgruppe bevorzugt am Hals, im Gesicht, am Rumpf und an den Beugeseiten der Ellenbogen und Knie auf. Außerdem verschwand das Ekzem aus der Kindheit mindestens eine Dekade vor dem aktuellen klinischen Bild. Die Zeitlinie und die beidseitige Lokalisation der Läsionen sprechen daher gegen diese Diagnose ^[5].

Eine Psoriasis könnte auch zu den differenzialdiagnostischen Überlegungen gehören. Die Psoriasis vulgaris ist der häufigste Subtyp, der klassischerweise die Kopfhaut, die Ellenbogen, die Knie und den Rücken betrifft, obwohl sie überall am Körper auftreten kann. Die palmoplantare Psoriasis erscheint, wie der Name schon sagt, typischerweise an den Handflächen und Fußsohlen.

Bei der Untersuchung der Handflächen der Patientin war jedoch nichts Auffälliges zu sehen. Plaques fand der Arzt nicht. Außerdem passt der subakute beidseitige Beginn nicht zum chronischen Verlauf einer Psoriasis. Angesichts des unauffälligen allgemeinen Gesamtbildes der Haut dieser Patientin und des Fehlens entzündlicher Komorbiditäten ist eine Psoriasis unwahrscheinlich.

Eine weitere Erkrankung, die mit erythematösen und exkoriierten juckenden Läsionen einhergeht, ist Skabies (Krätze). Sie kann an fast jeder Stelle des Körpers und auch an den Füßen auftreten. Hals und Gesicht bleiben ausgespart. Allerdings fehlen bei dieser Patientin übliche Merkmale, wie die Beteiligung der Fingerzwischenräume, bis zu 3 cm lange leicht gewundene Milbengänge in der oberen Hautschicht sowie eine überwiegend nächtliche Symptomatik.

Eine schlechte Körperhygiene spielt nach neueren Untersuchungen eine weitaus geringere Rolle als bislang angenommen. Maßgeblich ist ein intensiver Körperkontakt, damit die Milben übertragen werden können. Auch bei intensiver Körperhygiene lässt sich das Infektionsrisiko kaum senken. Allerdings wirkt sich die Körperhygiene bei der Ausprägung der Krätze aus. Je schlechter die Körperpflege, desto mehr Milben tummeln sich auf der Haut.

Das isolierte Vorhandensein der Krankheit an den Füßen dieser Patientin ohne nachweisbare Gangbildung bei der Untersuchung führt von dieser Verdachtsdiagnose fort. Um eine Skabies weitgehend auszuschließen, können etwas Haut abgeschabt und unter dem Mikroskop untersucht werden ^[6].

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Diesen Artikel so zitieren: Fall: Junge Veganerin entwickelt nach Wanderung einen Ausschlag am Fuß, der schlimmer wird. Ihre Vermutung?  - Medscape - 25. Mär 2021.