Neue Daten zur Extubation: Notfallmedizinerin kritisiert unterschiedliches Vorgehen ohne medizinische Gründe

Michael van den Heuvel

Interessenkonflikte

24. März 2021

Obwohl die meisten kritisch kranken Patienten eine invasive mechanische Beatmung per Endotrachealtubus erhalten, haben bislang nur wenige Forscher untersucht, wie Ärzte bei der Entwöhnung vorgehen. Einheitliche Herangehensweisen gibt es dabei nicht, wie Dr. Karen E. A. Burns vom St. Michael's Hospital, Toronto, Kanada, und Kollegen jetzt in JAMA berichten [1]. Sie haben zwischen 2013 und 2016 Daten aus 142 Intensivstationen in Kanada, Indien, Großbritannien, Europa, Australien, Neuseeland und in den USA analysiert. Die COVID-19-Pandemie spielte bei ihrer Arbeit keine Rolle.

„Die Berichte … stellen ehrgeizige, groß angelegte Datenerhebungen dar, die Einblick in die internationale Variabilität bei Intubations- und Extubationspraktiken und unerwünschten Ereignissen bei Patienten geben, die invasiv mechanisch beatmet wurden“, schreibt Dr. Hayley B. Gershengorn von der University of Miami Miller School of Medicine, Miami, USA. Sie hat ein begleitendes Editorial verfasst [2].

„Ein gewisses Maß an Variabilität selbst innerhalb relativ homogener Patientengruppen ist aufgrund der patientenspezifischen Unterschiede angemessen“, so die Kommentatorin. „Wenn zwei identische Patienten unter der Obhut von zwei verschiedenen Ärzten aufgenommen werden, sollte sich die Behandlung, die sie erhalten, jedoch nicht unterscheiden.“

Gershengorns Resümee: „Variabilität kann nur … angegangen werden, wenn ihre Existenz für alle sichtbar offengelegt wird. Auf diese Weise dienen Studien dazu, das derzeitige Verständnis für Möglichkeiten zur Verbesserung der Versorgung schwerkranker Patienten voranzutreiben.“

Daten von fast 2.000 Patienten weltweit ausgewertet

Im Jahr 2016 berichteten Forscher des „Large Observational Study to Understand the Global Impactof Severe Acute Respiratory Failure (LUNGSAFE)“-Konsortiums detailliert über moderne Methoden der invasiven Beatmung. Sie gingen u.a. auf die Beatmungsfrequenz und das Atemzugvolumen ein. Ein weiterer Schwerpunkt der Veröffentlichung waren Hilfen beim akutem Atemnotsyndrom wie die Bauchlage oder die neuromuskuläre Blockade, um Prognosen zu verbessern. Die Frage, wie Ärzte bei der Entwöhnung von der mechanischen Beatmung vorgehen sollten, blieb im Übersichtsbeitrag weitgehend offen.

Dieses Thema haben Burns und Kollegen jetzt untersucht. Daten kamen von kritisch erkrankten Patienten, die mindestens 24 Stunden lang per Endotrachealtubus invasiv beatmet worden sind. Die Forscher werteten Ereignisse beim Abbruch der intensivmedizinischen Maßnahme aus. Dazu gehörten Extubationen, Spontanatmungsversuche oder Tracheotomien.

In der Kohorte waren 1.868 Patienten (medianes Alter 61,8 Jahre), darunter 1.173 (62,8%) Männer, alle Teilnehmer mit Endotrachealtubus. Von ihnen wurden 424 (22,7%) direkt extubiert. Bei weiteren 930 (49,8%) gab es einen Spontan-Atmungsversuch. Dieser war bei 761 (81,8%) Patienten erfolgreich. Und 150 (8,0%) wurden direkt tracheotomiert. 364 (19,5%) starben vor einem Entwöhnungsversuch.

Die Ergebnisse im Überblick:

  • Verglichen mit der direkten Extubation hatten Patienten, die einen Spontan-Atmungsversuch hatten, eine höhere Sterblichkeit auf der Intensivstation (20 [4,7%] vs. 96 [10,3%]; absolute Differenz 5,6% [95%-KI: 2,6%-8,6%]), eine längere Beatmungsdauer (Median 2,9 vs. 4,1 Tage; absolute Differenz: 1,2 Tage [95%-KI: 0,7-1,6 Tage]) und einen längeren Aufenthalt auf der Intensivstation (Median 6,7 vs. 8,1 Tage; absolute Differenz: 1,4 Tage [95%-KI: 0,8-2,4 Tage]).

  • Patienten, deren initialer Spontan-Atmungsversuch fehlschlug, hatten im Vergleich zu Patienten mit erfolgreichem Spontan-Atmungsversuch eine höhere Mortalität auf der Intensivstation (29 [17,2%] vs. 67 [8,8%]; absolute Differenz: 8,4% [95%-KI: 2,0%-14,7%]), eine längere Beatmungsdauer (Median von 6,1 vs. 3,5 Tage; absolute Differenz: 2,6 Tage [95%-KI: 1,6-3,6 Tage]) und längerer Aufenthalt auf der Intensivstation (Median 10,6 vs. 7,7 Tage; absolute Differenz, 2,8 Tage [95%-KI: 1,1-5,2 Tage]).

  • Im Vergleich zu Patienten, die früh einem Spontan-Atmungsversuch unterzogen wurden, hatten Patienten mit späterem Spontan-Atmungsversuch >2,3 Tage nach Intubation eine längere Beatmungsdauer (Median von 2,1 vs. 6,1 Tage; absolute Differenz: 4,0 Tage [95%-KI: 3,7-4,5 Tage]), einen längeren Aufenthalt auf der Intensivstation (Median 5,9 vs. 10,8 Tage; absolute Differenz: 4,9 Tage [95%-KI: 4,0-6,3 Tage]) und einen längeren Krankenhausaufenthalt (Median 14,3 vs. 22,8 Tage; absolute Differenz: 8,5 Tage [95%-KI: 6,0-11,0 Tage]).

 
Systemische Ungleichheiten können zu unangemessener Variabilität bei den Ergebnissen führen. Patienten ohne Krankenversicherung haben nachweislich eine höhere Risiko-bereinigte Mortalität. Dr. Hayley B. Gershengorn
 

Burns und Kollegen ist aufgefallen, dass es starke Unterschiede bei der Herangehensweise von Land zu Land, aber selbst von Klinik zu Klinik in derselben Region gibt, etwa bei schriftlichen Anweisungen für Ärzte und Pflegekräfte. Das betraf Klink-interne Leitlinien zum täglichen Screening, zu Techniken, Beatmungsmodi und letztlich zum Ende der Intubation.

Varianz ohne medizinische Gründe

Mit solchen Unterschieden befasst sich Gershengorn detailliert in ihrem Kommentar. Angemessene Variabilität führt sie auf Patienten-Heterogenität aufgrund unterschiedlicher Vorerkrankungen zurück. „Systemische Ungleichheiten können jedoch zu unangemessener Variabilität bei den Ergebnissen führen. Patienten ohne Krankenversicherung haben nachweislich eine höhere Risiko-bereinigte Mortalität.“

 
Fehlen radiologische Geräte, Medikamente, Labortests, qualifizierte Ärzte oder werden aktuellste wissenschaftliche Erkenntnisse nicht berücksichtigt, kann das die Qualität medizinischer Leistungen stark beeinflussen. Dr. Hayley B. Gershengorn
 

Als weiteren Treiber für unangemessene Variabilität nennt die Kommentatorin Unterschiede beim Zugang zu benötigten Ressourcen. Aktuellstes Beispiel: „COVID-19 hat uns daran erinnert, dass Ergebnisse der Patienten von Krankenhaus zu Krankenhaus erheblich variieren können“, gibt sie zu bedenken. „Fehlen radiologische Geräte, Medikamente, Labortests, qualifizierte Ärzte oder werden aktuellste wissenschaftliche Erkenntnisse nicht berücksichtigt, kann das die Qualität medizinischer Leistungen stark beeinflussen.“

 

Kommentar

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