Fall: 28-jähriger Fitnessfreak hat immer wieder Herzklopfen, zittert und ist verwirrt – woher kommt´s?

Ricardo Correa, Sri Harsha Tella

Interessenkonflikte

15. März 2021

Differentialdiagnose

Ein Insulinom ist selten. Trotzdem ziehen Ärzte es häufig in Betracht, wenn sie es mit Patienten zu tun haben, die sich mit hypoglykämischen Symptomen vorstellen. Das Insulinom ist der häufigste endokrine Tumor des Pankreas und hat eine geschätzte Inzidenz von 1 bis 4 Fällen pro 1 Million Einwohner pro Jahr. Scheinbar metastasiert der Tumor in weniger als 10% der Fälle [10].

Bei Patienten mit einem Insulinom verursachen die Episoden einer hyperinsulinämischen Hypoglykämie verschiedene adrenerge und neuroglykopenische Symptome, die gewöhnlich im nüchternen Zustand auftreten [11]. Ein weiteres klinisches Merkmal ist die Gewichtszunahme aufgrund der häufigen Mahlzeiten, mit denen hypoglykämische Ereignisse verhindert werden sollen.

Obwohl der Patient im vorliegenden Fall symptomatische hypoglykämische Ereignisse erlebte, die auf Essen reagierten, fanden sich nie objektiv niedrige Blutzuckerwerte. Durch das Fehlen der Whipple-Trias ist eine weitere Abklärung eines Insulinoms nicht angebracht.

Zur Differenzialdiagnose bei Patienten mit hypoglykämischen Episoden gehören auch die Hyperviskositätssyndrome. Aufgrund der Anamnese und der detaillierten Labordaten lag bei dem Patienten in diesem Fall keine Polyzythämie oder Leukämie vor. Außerdem wurden mehrere Labormessungen durchgeführt, die nie einen Blutzuckerspiegel < 70 mg/dl aufwiesen.

Die andere Differenzialdiagnose, die in diesem Fall in Betracht gezogen werden muss, ist der Hypogonadismus. Obwohl ein Hypogonadismus normalerweise mit Müdigkeit und geringer Libido einhergeht, können manche Patienten auch unter Hitzewallungen und Stimmungsschwankungen leiden.

Der Patient im vorliegenden Fall hatte nie über eine geringe Libido geklagt. Ein Hypogonadismus ist weder mit einer Hypoglykämie noch mit einer Pseudohypoglykämie verbunden. Aufgrund der Ergänzungsmittel, die er zur Steigerung seiner Muskelmasse verwendete, hatte der Patient jedoch ein erhöhtes Risiko für einen Hypogonadismus. Die körperlichen Untersuchungen und die Bestimmung der Laborwerte für Testosteron, FSH und LH waren hier aber sämtlich normal.

Der Patient hatte keine typische Raynaud-Symptomatik, und bei der körperlichen Untersuchung fanden sich keine Hinweise auf eine Bindegewebserkrankung. Diese Frage wurde auch nicht weiterverfolgt, da die Wahrscheinlichkeit, dass eine solche Krankheit nur die Symptome einer Hypoglykämie hervorbringt, sehr gering ist.

Klar war in der Anamnese auch die Aussage, dass die Probleme in keinem Zusammenhang mit Wetter- oder Temperaturwechseln standen. Eine Akrozyanose und ein Eisenmenger-Syndrom konnten ausgeschlossen werden, da es nie Probleme mit Hautfarbveränderungen gegeben hatte und regelmäßig intensive Trainingseinheiten problemlos durchgeführt werden konnten.

Die Wirkung von Medikamenten auf den Blutzuckerspiegel war in diesem Fall differenzialdiagnostisch nicht hilfreich, weil Substanzen wie Vitamin C in hoher Dosierung, Dopamin, Mannitol und Paracetamol den Glukosespiegel falsch niedrig erscheinen lassen.

Der Patient hatte nie Blutzuckerwerte, die unter 70 mg/dl lagen. Daher wurde auch eine medikamenteninduzierte Pseudohypoglykämie ausgeschlossen. Für weitere, weniger wahrscheinliche Ursachen einer Hypoglykämie war der Patient auch nicht krank genug.

Man empfahl ihm, die Injektionen und die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln einzustellen. Stattdessen wurde er einer eingehenden psychiatrischen Untersuchung zugeführt. Nach einer 8-monatigen psychiatrischen Therapie waren die Hypoglykämie-Symptome verschwunden.

Kommentar

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