MEINUNG

Neuro-Talk: 4 x Schlaganfall – mobile Stroke-Units, Kriterien für Retter, Thrombolyse-Leitlinien und Risiko von Karotis-Stenosen

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener

Interessenkonflikte

8. März 2021

Die Erstversorgung von Schlaganfallpatienten entscheidet über den Verlauf. Prof. Dr. Hans-Christoph Diener präsentiert Studien und Leilinien für die ersten Schritte und die Bewertung von Karotis-Stenosen.  

Transkript des Videos von Prof. Dr. Hans-Christoph Diener:

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich bin Hans-Christoph Diener von der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen.

Ich habe diesmal 4 Studien zum Schlaganfall mitgebracht, die im Februar 2021 erschienen sind.

Mobile Stroke Unit versus Standardtransport

Die erste Studie kommt von der Charité aus Berlin. Sie beschäftigt sich mit der Rolle von mobilen Stroke Units im Vergleich zu einer Standardbehandlung von Patienten mit akutem ischämischem Insult [1].

In Berlin gibt es 3 mobile Stroke Units, die mit einem Schlaganfall-Arzt, einem CT und einem Labor ausgerüstet sind. In diesen Stroke Units kann eine Thrombolyse bereits auf dem Weg ins Krankenhaus begonnen werden.

Die Kollegen habe das mit normalen Notfalleinsätzen verglichen. In jeder Gruppe wurden jeweils etwa 750 Patienten eingeschlossen. Sie beurteilten die Schwere des Schlaganfalls nach jeweils 3 Monaten mit Hilfe der modifizierten Rankin-Skala.

Sie fanden einen signifikanten Nutzen bei den Patienten, die in mobilen Stroke Units behandelt worden sind. Die Zeit bis zu Thrombolyse war bei den thrombolysierten Patienten 30 Minuten kürzer als bei Patienten, die normal ins Krankenhaus transportiert wurden.

Natürlich gab es keinen Unterschied in den Thrombektomie-Raten, das war auch nicht zu erwarten.

Das ist eindeutig ein klinischer Benefit, aber ob das Ganze wirklich kosteneffektiv ist, bleibt weiterhin ungeklärt. Es ist auch noch ungeklärt, wo der ideale Einsatzort dieser Stroke Units ist. Ist es eine Großstadt, ein Ballungszentrum oder sind es ländliche Gebiete?

Hilfsmittel für Rettungssanitäter

Eine 2. Frage ist, wie kann ein Rettungssanitäter Patienten mit einem akuten ischämischen Insult identifizieren, die mit hoher Wahrscheinlichkeit einen Verschluss einer intrakraniellen Arterie im vorderen Kreislauf haben und die Kandidaten für eine Thrombektomie sind. Hier gibt es im Moment 9 verschiedene Skalen.

Kollegen aus Holland haben 8 dieser Skalen beim Einsatz von Rettungssanitätern untersucht [2]. Sie hatten in dieser Studie als Standard den Face-Arm-Speech-Time (FAST)-Test eingesetzt. Primärer Endpunkt war die Schwere des Schlaganfalls auf der NIH-Skala bei der Krankenhausaufnahme. Es zeigte sich, dass alle 8 Schlaganfall-Skalen sehr gut sind, um diese Patienten zu identifizieren.

Natürlich ist weiterhin ungeklärt, ob die Patienten dann unter Umgehung der lokalen Stroke Unit direkt in ein großes Schlaganfallzentrum gehen oder ob sie sich nicht doch erst in die lokale Stroke Unit begeben sollten und dann erst, wenn sie Kandidaten für die Thrombektomie sind, unter laufender Lyse verlegt werden.

Wie gefährlich sind asymptomatische Karotis-Stenosen?

Ein weiterhin sehr umstrittenes Gebiet ist die Frage, wie gefährlich asymptomatische Karotis-Stenosen sind. Es ist gar keine Frage, dass die Schlaganfallhäufigkeit durch die optimale konservative Therapie bei diesen Personen in den letzten Jahren abgenommen hat.

Eine Arbeitsgruppe aus Oxford hat jetzt ihre eigenen Daten aus der Oxford Vascular Study benutzt und dann eine Literaturrecherche gemacht [3]. So haben sie 8.419 Personen mit asymptomatischen Karotis-Stenosen identifiziert und sie über 5 Jahre verfolgt.

Dabei zeigte sich, dass das 5-Jahres-Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls bei über 70%igen Karotis-Stenosen signifikant höher ist als bei Stenosen unter 70%. Das Risiko ist mehr als verdoppelt.

Das hat m.E. schon Auswirkungen für die Frage, ob diese Patienten eventuell doch von einer Karotis-Operation oder von einem Stenting profitieren würden.

Neue Leitlinien zur systemischen Thrombolyse

Die Europäische Schlaganfallorganisation (ESO) hat jetzt neue Leitlinien zum Einsatz der systemischen Thrombolyse beim akuten ischämischen Insult publiziert [4]. Sie empfehlen die intravenöse Gabe von 0,9 mg/kg Körpergewicht Alteplase bei Schlaganfall-Patienten innerhalb von 4,5 h und zwischen 4,5 und 9 h, wenn durch CT- oder MR-Perfusionsmessung ein Mismatch nachgewiesen werden kann.

Sie sagen allerdings, dass man nach der Thrombolyse für 24 h keine andere antithrombotische Therapie verwenden sollte.

Die Thrombolyse wird auch empfohlen bei Patienten über 80 Jahren, bei gebrechlichen Patienten, bei Patienten mit großen Schlaganfällen in der Bildgebung, bei schweren Schlaganfällen, auch bei schweren Schlaganfällen, bei denen sich die Symptomatik bereits bessert, bei Patienten mit Diabetes mellitus, bei Patienten mit einem epileptischen Anfall zu Beginn des Schlaganfalls und auch bei Patienten, die eine duale Plättchenhemmung erhalten.

Sie sind der Meinung, dass man lysieren sollte bei Patienten mit exzessiv hohen Blutdruckwerten, bei Patienten, die mit Vitamin-K-Antagonisten vorbehandelt sind und bei denen die INR über 1,7 liegt, bei Patienten mit sehr vielen Mikroblutungen in der Anamnese und bei Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom in den letzten 7 Tagen.

Für Patienten, die unter Dabigatran einen Schlaganfall erleiden, wird die Gabe von Idarucizumab empfohlen, gefolgt von der Lyse. Das wird nicht empfohlen für Patienten, die mit Faktor-Xa-Hemmung behandelt sind. Da ist es nicht sinnvoll, mit Andexanet alfa zu antagonisieren.

Liebe Kolleginnen und Kollegen, das waren 4 interessante Studien aus dem Arbeitsgebiet Schlaganfall vom Februar 2021. Ich bin Hans-Christoph Diener von der Universität Duisburg-Essen und bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit.
 

Kommentar

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