Schultersteife: Kortisonspritzen ins Gelenk plus Physio und Heimtraining lösen laut Metaanalyse am effektivsten

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

29. Januar 2021

Haare kämmen, ein Buch aus dem Regal nehmen, einen Pullover anziehen – schon einfache Tätigkeiten sind für Patienten mit Frozen Shoulder ein Problem. Aber auch Ärzte sind bei diesem Krankheitsbild mit einem Problem konfrontiert: Sie müssen aus einem breiten Sortiment eine Behandlung wählen, ohne sich auf Evidenz stützen zu können. Nun geben die Autoren einer Übersichtsarbeit eine klare Empfehlung: Gleich zu Beginn der Erkrankung Steroid-Injektionen ins Schultergelenk, begleitet von Physiotherapie und Übungen zu Hause.

 
Kortison ist der beste Weg zu schneller Schmerzlinderung und damit die Basis für mehr Beweglichkeit.  Prof. Dr. Olaf Lorbach
 

„Das Ergebnis entspricht den Erfahrungen an unserer Klinik: Kortison ist der beste Weg zu schneller Schmerzlinderung und damit die Basis für mehr Beweglichkeit“, bestätigt Prof. Dr. Olaf Lorbach, Chefarzt der Abteilung Schulterchirurgie und Sporttraumatologie an der Schön Klinik Lorsch.

Prof. Dr. Olaf Lorbach

Denn erst wenn durch das Steroid die entzündlichen Prozesse und folglich die Beschwerden etwas nachlassen, seien die Patienten zu weiteren Maßnahmen wie Physiotherapie überhaupt imstande. „Die Gelenkkapsel muss durch Physiotherapie und tägliche Übungen zu Hause im schmerzarmen bis schmerzfreien Bereich aufgedehnt werden. Maßnahmen wie Elektrotherapie oder Ultraschall haben einen zusätzlichen analgetischen Wert, eine manuelle Therapie hilft, begleitende muskuläre Verspannungen zu lösen.“

Schultersteife heilt auch ohne Therapie, bloß langsamer

Der Frozen Shoulder, auch Schultersteife oder adhäsive Kapsulitis genannt, liegt eine Entzündung zugrunde, die in eine Verdickung und Schrumpfung von Gelenkschleimhaut und Schulterkapsel mündet. Wie Lorbach erläutert, existieren 2 Entitäten, die unterschiedliche Therapiekonzepte erfordern. Am häufigsten ist die primäre Form, deren Ursachen nicht genau geklärt sind. Sie wird in 3 sich überschneidende Stadien unterteilt:

  • Initial- oder Freezing-Phase, Dauer 2 bis 9 Monate: Hauptsymptom sind heftige Schmerzen im Schultergelenk, vor allem nachts, bei einem Drittel der Patienten auf beiden Seiten, wenn auch meist nicht gleichzeitig.

  • Einsteifungs- oder Frozen-Phase, Dauer 4 bis 12 Monate: Die Unbeweglichkeit nimmt zu, während die Schmerzen allmählich abklingen. Besondere Mühe bereitet es, die Arme abzuspreizen oder nach außen zu drehen.

  • Erholung- oder Thawing-Phase, Dauer 5 bis 24 Monate: Die Beweglichkeit kehrt zurück, auch ohne Behandlung, meist bleiben jedoch geringe Einschränkungen; bei mehr als einem Zehntel der Patienten halten die Beschwerden über Jahre an.

Die Inzidenz wird auf jährlich 2,4 pro 100.000 Personen geschätzt, die Prävalenz auf 1% bis 2% der Bevölkerung. Der Erkrankungsgipfel liegt zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr, Frauen sowie Patienten mit Diabetes oder Schilddrüsenstörungen haben ein erhöhtes Risiko.

Die sekundäre Form entwickelt sich aus anderen Erkrankungen, nach Operationen oder Verletzungen wie Rupturen der Rotatorenmanschette, Knochenbrüchen oder Prellungen. Stadien sind weniger deutlich zu erkennen.

Metaanalyse mit 65 geeigneten Studien

Zur Behandlung werden so viele Möglichkeiten angeboten, dass Ärzten die Entscheidung oft schwerfallen dürfte, zumal sie sich nicht auf Evidenz stützen können, schreiben Dr. Dimitris Challoumas und seine Ko-Autoren, alle von der Universität Glasgow, in ihrer Publikation [1]. So lasse sich erklären, dass jedes Land, jede Klinik und jeder Arzt eigene Präferenzen setzen.

Um Orthopäden direkt Anhaltspunkte für die Praxis und darüber hinaus verlässliche Daten für Richtlinien zu liefern, haben sie eine systematische Arbeit zu nicht-chirurgischen Therapien und deren Evidenzgrad gestartet. In den Datenbanken Medline, EMBASE, Scopus und CINHAL fanden sie 65 geeignete Studien zu intraartikulären Steroid-Injektionen und Physiotherapien wie Mobilisation, Anwendung von Eis, Wärme oder Stromimpulsen, aber auch Akupunktur.

Als Referenzen dienten andere Verfahren, Placebo, Scheinbehandlungen wie intraartikuläre Injektionen von Kochsalzlösung oder Lidocain, Einnahme von Analgetika oder Abwarten ohne Behandlung. Bei den meisten der gut 4.000 Teilnehmer bestanden die Symptome seit weniger als einem Jahr.

Neben Spritzen sind auch Tabletten eine Option

„Es fällt auf, dass die schottischen Forscher als Kortisontherapie ausschließlich Injektionen berücksichtigen, obwohl Tabletten ja ebenfalls ein probates Mittel sind. Wir besprechen mit den Patienten, was sie bevorzugen“, sagt Lorbach.

Vorteil der Spritzen sei, dass sie etwas rascher wirken und kaum systemische Nebenwirkungen haben. Allerdings werden sie als unangenehmer empfunden, zudem besteht die (geringe) Gefahr, dass bei einer Punktion Keime ins Gelenk gelangen oder dass bei einer Medikation mit Gerinnungshemmern Blutungen auftreten. Darüber hinaus haben die Patienten den Aufwand, zu den vorgesehenen 2 bis 3 Injektionen im Abstand von jeweils einem Monat in die Praxis zu kommen.

Lorbach: „Bei der oralen Therapie dagegen wird ihnen ein 5-wöchiges Tablettenschema verschrieben, beginnend mit 40 mg Prednisolon täglich, das stufenweise ausgeschlichen wird. Dieses Vorgehen hat sich in unserem klinischen Alltag bewährt.“ Für Patienten mit empfindlichem Magen oder Diabetes eignen sich Tabletten wegen der systemischen Wirkung aber nur bedingt.

 
Es fällt auf, dass die schottischen Forscher als Kortisontherapie ausschließlich Injektionen berücksichtigen, obwohl Tabletten ja ebenfalls ein probates Mittel sind. Prof. Dr. Olaf Lorbach
 

Rund die Hälfte der ausgewählten Studien nutzten Challoumas und seine Kollegen für paarweise Metaanalysen, also den Vergleich jeweils einer Strategie mit einer anderen, aufgeschlüsselt nach kurzfristiger (bis 12 Wochen) und mittelfristiger Wirkung (bis 6 Monate), Aussagen über einen Zeitraum bis zu 2 Jahren erwiesen sich als zu wenig valide.

Die übrigen Studien verwendeten die Forscher für eine Netzwerkanalyse, in die alle Therapien einflossen. Zur Messung von Schmerz und Behinderung dienten Methoden, die auf einer visuellen Analogskala (VAS) von 0 bis zur maximalen Stärke von 10 Punkten basieren: etwa der Shoulder Pain and Disability Index, der Strengths and Difficulties Questionnaire und der verbreitete Constant-Murley Score, der die Schulterfunktion nach den Kriterien Schmerz, Bewegungsumfang, Kraft und Alltagsfähigkeiten (Arbeit, Schlaf, Sport, Reichweite der Hand) erfasst.

Teilnehmer profitierten von Kortisonspritzen ins Gelenk

In den paarweisen Metaanalysen war intraartikuläres Kortikosteroid anderen Interventionen überlegen, jedoch nur kurzfristig. Verglichen mit Placebo oder Verzicht auf Behandlung hatten die Patienten damit um 1 VAS-Punkt weniger Schmerzen (mittlere Evidenz). Mit hoher Evidenz war die Schulterfunktion besser und die Außenrotation um 4,7° größer.

Im Vergleich zu Physiotherapie waren die Schmerzen um 1,1 VAS-Punkte geringer, die Funktionsfähigkeit nahm zu. Als ausgesprochen günstig erwies sich die Kombination von Steroiden mit Physiotherapie. Zum Beispiel konnten die Patienten damit ihren Arm um 18° stärker nach außen drehen als mit Placebo.

Auch den Subgruppen- und Netzwerk-Analysen zufolge profitierten die Teilnehmer von Kortisonspritzen ins Gelenk mittelfristig noch mehr, wenn sie zusätzlich ein Heimtraining mit einfachen Übungen und Dehnungen sowie eine Physiotherapie mit Stromimpulsen und Mobilisation absolvierten. Zum Beispiel linderte Kortison plus Heimtraining die Schmerzen um 1,4 VAS-Punkte effektiver als Placebo oder Null-Behandlung.

Naheliegend daher das Résumé von Challoumas und seinen Kollegen, Patienten mit Frozen Shoulder möglichst bald Steroid-Injektionen anzubieten. Um die Chance auf schnellere Heilung zu erhöhen, sollte diese Behandlung von einem Übungsprogramm zu Hause und Elektrotherapie oder professioneller Mobilisation begleitet werden.

Manchmal hilft nur eine „Schlüsselloch-Operation“ weiter

Lorbach merkt dazu an: „Für die Physiotherapie ist viel Erfahrung nötig, denn sie gleicht einer Gratwanderung. Man darf die Gelenkkapsel nur langsam aufdehnen, die Patienten also nicht zu sehr strapazieren, um keine Überreizung auszulösen. Sonst kann es passieren, dass die Erkrankung aufrechterhalten wird oder sich sogar verschlechtert.“ Weiterhin sei es mit 2 Terminen pro Woche nicht getan, vielmehr habe der Therapeut außerdem die Aufgabe, die Patienten zu einem eigenen täglichen Training anzuleiten.

Auch mit Kortison stößt man an Grenzen, nicht allein wegen der Kontraindikationen: So wirkt es bei Diabetespatienten, die ja gehäuft an der Schultersteife erkranken, nur eingeschränkt. Außerdem besteht das Risiko einer Stoffwechselentgleisung, so dass der Blutzucker vorab gut eingestellt sein sollte.

Ebenso helfen Steroide bei der posttraumatischen Form kaum; und auch mit forcierter Mobilisation ist besondere Vorsicht geboten, um Verletzungen von Gewebestrukturen im und um das Gelenk zu vermeiden.

 
Für die Physiotherapie ist viel Erfahrung nötig, denn sie gleicht einer Gratwanderung. Man darf die Gelenkkapsel nur langsam aufdehnen, die Patienten also nicht zu sehr strapazieren. Prof. Dr. Olaf Lorbach
 

Ist die konservative Therapie nicht erfolgreich, bietet eine „Schlüsselloch-Operation“ – ein arthroskopisches Kapselrelease – oft eine weitere gute Möglichkeit. „Unter Kamerasicht wird die Kapsel von vorn nach hinten mit einem elektrothermischen Instrument eröffnet, um dann die Verklebungen und Vernarbungen lösen zu können“, berichtet Schulterchirurg Lorbach.

„Wenn die Patienten dann aus der Narkose erwachen und feststellen, dass sie ihren Arm wieder heben und drehen können, ist das im doppelten Wortsinn nicht selten ein bewegender Moment.“

 

Kommentar

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