Zu unrecht immer öfter verordnet: Vorteile der DOAK sind nicht 1:1 auf Menschen mit angeborenen Herzfehlern übertragbar

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

28. Januar 2021

Patienten mit angeborenen Herzfehlern erhalten häufig lebenslang Antikoagulanzien, davon mittlerweile etwa jeder 2. ein direktes orales Antikoagulanz (DOAK). Im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin sind diese aber in dieser Patientengruppe, anders als bei den klassischen Indikationen bei erworbenen Herzproblemen, mit einem höheren Risiko für Blutungen, Thromboembolien und deren Folgen verbunden.

 
Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass die in zahlreichen Studien gezeigte Sicherheit der DOAK für Patienten mit erworbenen Veränderungen am Herzen so nicht auf Patienten mit angeborenen Herzfehlern übertragen werden kann. Prof. Dr. Paul Gerhard Diller
 

Experten fordern deshalb, die Indikationen von DOAK nicht 1:1 auf Patienten mit angeborenen Herzfehlern zu übertragen, sondern diese Patienten an dafür besonders spezialisierte Kardiologen zu überweisen.

Ein solcher Kardiologe, Prof. Dr. Paul Gerhard Diller, Klinik für Kardiologie III der Universität Münster, hat mit seiner Arbeitsgruppe die Daten einer großen deutschen Krankenkasse zu stationären und ambulanten Behandlungen mit Medikationen von über 44.000 erwachsenen Patienten mit angeborenen Herzfehlern (EMAH) analysiert.

Darunter waren über 6.500 Personen, die antikoaguliert waren und über bis zu 7 Jahre beobachtet worden waren. In 2018, dem letzten Jahr der Studie, wurden 45% von diesen mit einem der 4 zugelassenen DOAK therapiert, die übrigen mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Die Studie ist im European Heart Journal publiziert [1].

 
Wir sehen mit Sorge, dass DOAK bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern wahrscheinlich zu Unrecht immer mehr verordnet werden. Prof. Dr. Paul Gerhard Diller
 

Einsatz von DOAK nimmt immer stärker zu

Allerdings zeigte die Studie ganz klar, dass die DOAK in den etwa 10 Jahren seit ihrer Einführung einen kontinuierlich steigenden Anteil an den verordneten Antikoagulanzien hatten, der heute bei etwa 50% liegt. „Wir sehen mit Sorge, dass DOAK bei Patienten mit angeborenen Herzfehlern wahrscheinlich zu Unrecht immer mehr verordnet werden“, konstatiert Diller.

„Natürlich muss man respektieren, wenn mündige Patienten und auch verschreibende Ärzte DOAK vielleicht wegen ihrer einfacheren Anwendung gegenüber VKA bevorzugen. Aber diese spezielle und zahlenmäßig verhältnismäßig kleine Patientengruppe sollte von spezialisierten Kardiologen betreut werden.“

Als mögliche Erklärungen für die höheren Risiken für Patienten mit angeborenen Herzfehlern unter DOAK nennt Diller das Vorhandensein thrombogener Reize, die die Wirkung von DOAK erschweren könnten, aber nur mit aufwändigen kardiologischen Untersuchungen abschätzbar sind.

 
Wir wissen zum Beispiel, dass DOAK auch bei Patienten mit mechanischen Herzklappen weniger wirkungsvoll sind. Prof. Dr. Paul Gerhard Diller
 

„Wir wissen zum Beispiel, dass DOAK auch bei Patienten mit mechanischen Herzklappen weniger wirkungsvoll sind. Deshalb haben wir diese auch aus unserer Studie ausgeschlossen“, so Diller. „Aber angeborene Herzfehler, die ja oft schon im Kindesalter operativ korrigiert wurden, sind schwerer auf ihre hyperkoagulative Wirkung zu beurteilen als etwa ein Vorhofflimmern bei über-60-jährigen Patienten, das ja schon fast eine Volkskrankheit ist.“

Vorsicht bei ist angebracht, wenn EMAH Antikoagulation benötigen

Die Verfasser eines parallel veröffentlichten Editorials, Kardiologen der Universitätsklinik Leuven, Belgien, um Peter Verhamme, vergleichen diese Ergebnisse mit 2 früheren randomisierten klinischen Studien mit insgesamt über 100.000 Patienten [2].

In diesen Studien wurden Patienten mit im Laufe ihres Lebens erworbenem Vorhofflimmern oder Thromboembolien in der Anamnese eingeschlossenen und die Wirkung und Sicherheit von DOAK und VKA verglichen. In beiden Studien schnitten DOAK insbesondere hinsichtlich der Senkung des Risikos für schwere und intrakranielle Blutungen besser ab als VKA.

Auch die Autoren des Editorials verweisen damit auf den Unterschied zwischen erworbenen und angeborenen Herzfehlern und fordern weitere, prospektive Studien zur Abklärung und Abstufung der besonderen Risiken bei der Antikoagulation der letzteren, häufig auch jüngeren Patienten.

Deshalb empfiehlt Diller, solange keine weiteren Daten vorliegen, den deutschen kardiologischen Leitlinien zu folgen und Erwachsene mit angeborenen Herzfehlern zum darauf spezialisierten Kardiologen zu schicken. Ergänzend verweist er interessierte Kollegen auf die Möglichkeit, eine Weiterbildung zu einem EMAH-Kardiologen zu besuchen.
 

Kommentar

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