Risikofaktoren
Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis sollte bei jedem Patienten mit Fieber und entsprechenden Risikofaktoren in Betracht gezogen werden. Zu diesen Risikofaktoren gehören eine frühere infektiöse Endokarditis, eine Herzklappenprothese oder auch eine frühere Herzklappenerkrankung (z.B. eine angeborene Herzerkrankung).
Nicht kardiale Risikofaktoren sind i.v.-Drogenkonsum, ein peripherer Venenkatheter sowie zahnärztliche oder chirurgische Eingriffe in jüngerer Vergangenheit [5]. Im Allgemeinen wird die Diagnose auf der Grundlage der klinischen Merkmale, der Blutkultur, einer Echokardiografie und der Duke-Kriterien gestellt.
Eine Echokardiografie sollte bei allen Patienten mit Verdacht auf infektiöse Endokarditis durchgeführt werden. Das transthorakale Verfahren ist dabei der erste Schritt. Allerdings hat die transösophageale Durchführung eine höhere Sensitivität und lässt kardiale Komplikationen und die Endokarditis bei einer Herzklappenprothese zuverlässiger erkennen [5].
Die Duke-Kriterien helfen bei der Diagnose. Die Hauptkriterien sind:
positive Blutkulturen aus 2 getrennten Blutentnahmen
ein positiver echokardiografischer Befund als Nachweis einer endokardialen Beteiligung in Form einer Vegetation
ein Abszess
oder eine neu aufgetretene Herzklappeninsuffizienz.
Die Nebenkriterien sind:
i.v.-Drogenabusus in der Anamnese
Fieber
vaskuläre Phänomene (z.B. größere arterielle Embolie, septische Lungeninfarkte, Janeway-Läsionen)
immunologische Phänomene (z.B. Roth-Flecken, Osler-Knötchen, Glomerulonephritis).
Für eine Diagnose müssen 2 Hauptkriterien, 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien oder 5 Nebenkriterien erfüllt sein.
Dieser Fall
Diese Patientin hatte 2 positive Blutkulturen auf S. aureus. Auch ein deutliches holosystolisches Herzgeräusch war auskultierbar. Da es keinen Zugriff auf Vorbefunde gab, ließ sich nicht ermitteln, ob es sich um einen neuen oder einen bekannten Befund handelte. Die Patientin starb, bevor eine Echokardiografie durchgeführt werden konnte.
Es gab bei der Frau eine lange Vorgeschichte für einen i.v.-Drogenkonsum mit zahlreichen Einstichstellen am ganzen Körper und Läsionen an den Handflächen, die den sog. Janeway-Läsionen entsprachen. Die Patientin war zudem stark unterkühlt. Alle Befunde passten zur Diagnose der infektiösen Endokarditis.
Eine Rechtsherzendokarditis ist vor allem unter i.v.-Drogenkonsumenten nach einer unsterilen venösen Injektion häufig [2]. Die injizierten Drogen (z.B. Heroin, Kokain) können Gefäßspasmen verursachen, die Intima schädigen und in der Folge Thromben entstehen lassen, an denen sich Bakterien leicht ansiedeln können [6].
Die Rechtsherzendokarditis unterscheidet sich von der klassischen infektiösen Endokarditis dadurch, dass bei diesen Patienten im Vergleich zu den oben erwähnten charakteristischen Merkmalen, welche eher die Folge der Linksherzendokarditis sind, eine septische Lungenembolie und eine Pneumonie wahrscheinlicher sind [6]. Die Trikuspidalklappe ist in etwa 50% der Fälle betroffen, die Mitral- und die Aortenklappen etwa bei 20%. Häufig werden allerdings auch mehrere Klappen in Mitleidenschaft gezogen [2].
Die Patientin zeigte klinische Symptome, die für eine Beteiligung mehrerer Klappen sprachen. Und es gab sowohl periphere Anzeichen als auch Hinweise auf eine multifokale Pneumonie. Bei i.v.-Drogenkonsum und infektiöser Endokarditis ist die Trikuspidalklappe in 30% bis 70% der Fälle erkrankt.
Bei einer Autopsiestudie an 80 Patienten mit i.v.-Drogenkonsum und Endokarditis war die Trikuspidalklappe in rund 30% der Fälle allein betroffen [4]. Bei etwa 40% waren die Mitral- oder Aortenklappe beteiligt und bei 16% lag eine Rechts- und Linksherzendokarditis vor [4].
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Diesen Artikel so zitieren: Fall: Verwahrlost und nicht ansprechbar – Frau wurde mit Zettel um den Hals vor Klinik abgesetzt – können Sie sie retten? - Medscape - 18. Jan 2021.
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