Tinnitus ausgetrickst: Bimodale Neuromodulation dämpft Phantomgeräusche am effektivsten

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

4. Dezember 2020

Tinnitus ursächlich zu behandeln ist bisher nicht gelungen, allenfalls konnte man den Patienten Wege zeigen, mit den störenden Höreindrücken einigermaßen zurechtzukommen. Nun hat ein deutsch-irisches Team mit der bimodalen Neuromodulation eine starke und langfristige Besserung erzielt. In der Fachzeitschrift Science Translational Medicine berichten sie über die Therapie mit einem Gerät, das ein akustisches Signal an die elektrische Reizung eines Gesichtsnervs koppelt [1].

Die Neuromodulation wird erst seit wenigen Jahren erprobt, unter anderem bei Epilepsie, Depressionen, Angstzuständen oder Schmerzen. Und eben bei Tinnitus: „Erstmals haben wir recht zuverlässig einen Effekt belegt, nämlich bei einer großen Zahl von Patienten“, sagt Prof. Dr. Berthold Langguth im Gespräch mit Medscape. Der Chefarzt der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie an der Universität Regensburg hat den deutschen Ableger der Studie betreut.

 
Erstmals haben wir recht zuverlässig einen Effekt belegt, nämlich bei einer großen Zahl von Patienten. Prof. Dr. Berthold Langguth
 

Bisher habe es Pilotstudien mit ungefähr 30 Patienten gegeben. Die Ergebnisse waren vielversprechend, dann aber seien Wiederholungen manchmal enttäuschend verlaufen, so dass man nicht wusste, ob vielleicht bloß Zufall im Spiel war, so Langguth, der in Regensburg auch das Tinnitus-Zentrum leitet.

Die Wahrnehmung von Lauten, die das Gehirn selbst erzeugt, ist verbreitet: Mehr als ein Zehntel der Menschen „hört“ ein Klingeln, Quietschen, Pfeifen, Brummen oder Knacken, von gleichbleibender oder schwankender Intensität, ohne dass sich in ihrer Nähe eine Schallquelle befindet.

Doch während die einen diese Phantomgeräusche weitgehend ignorieren können, fühlen sich andere massiv beeinträchtigt. Typische Klage: „Schier zum Verrücktwerden, dieser ständige Lärm.“ „Das geht bis zu Suizidgedanken“, bestätigt der Psychiater Langguth.

Entsprechend groß war die Bereitschaft, bei der Studie mitzumachen: Insgesamt mehr als 7.600 Interessenten hatten sich auf Annoncen an den Studienorten Dublin und Regensburg gemeldet, 326 konnte das Team um den Erstautor Prof. Dr. Brendan Conlon von der Universität Dublin schließlich aufnehmen.

Hör- und Gesichtsnerven sind miteinander verschaltet

Die Neuromodulation bei Tinnitus basiert auf der Beobachtung, dass die Phantomgeräusche oft mit einem Hörverlust einhergehen, wodurch zu wenig Stimuli von der Cochlea zum Gehirn gelangen. Daraufhin kommt es zu neuroplastischen Vorgängen, die den Mangel an Wahrnehmungen kompensieren: Neue Verbindungen zwischen Neuronen oder Hirnstrukturen werden geknüpft, bestehende Kontakte verstärkt. In den Hörzentren steigt so die Nervenaktivität, die dann Wahrnehmungen vortäuscht.

Ziel ist deshalb, diese Fehlreaktionen rückgängig zu machen, indem man dem auditorischen System mehr Informationen bietet, damit es keine Scheingeräusche mehr zu erzeugen braucht. Eine stärkere oder beständigere Wirksamkeit lässt sich mit bimodalen Verfahren erreichen. Dahinter steht die Erkenntnis, dass das Hörzentrum nicht nur Signale vom Innenohr erhält, sondern auch von den Gesichts- und Halsnerven. Sie sind im Hirnstamm mit der zentralen Hörbahn verschaltet, so dass man diese Strukturen auch mit somatosensorischer Information aus dem Gesichtsbereich beeinflussen kann.

In der Praxis spielt man Tinnitus-Patienten Töne vor und aktiviert zugleich relevante Nerven mit Stromimpulsen. Tiermodelle und kleine klinische Studien haben schon erwiesen, dass dies umfangreiche plastische Prozesse auslösen kann: Neuronen in der gesamten Hörbahn, vom Hirnstamm bis zum auditorischen Kortex sowie in Arealen für Emotionen und Aufmerksamkeit werden moduliert.

Nervenreizung an der Zunge

Verschiedene Nerven am Kopf wurden bereits als Ansatzpunkt für die elektrische Reizung getestet, etwa der Trigeminus in den Wangen oder – per Implantat – der Vagus im Hals. „Wir haben einen anderen Ort gewählt, nämlich die Zunge, und zwar wegen der feinen Innervation“, so Lannguth.


©Neuromod

Weitere Details waren zu bedenken: Welche Frequenzen der akustischen Stimuli wären günstig, sollten sie an jene des Tinnitus angepasst werden? Welches Muster der elektrischen Impulse und welche Stelle auf der Zunge eignen sich? Wie lange sollten die beiden Reize jeweils dauern, sollten sie gleichzeitig oder zeitverzögert erfolgen? Da sich so eine enorme Zahl von Kombinationen ergibt, mussten die Forscher eine Auswahl treffen.

Sie beschränkten sich auf 3 Protokolle:

  • Für Gruppe 1 waren hohe Töne von 500 bis 8000 Hz und 15 ms Dauer vorgesehen, mit Pausen von 80 ms, und zwar gleichzeitig mit den Signalen auf der Zunge. Das entspricht dem Konzept der paarweisen Plastizität, dem zufolge 2 gleichzeitig dargebotene Reize die neuroplastischen Prozesse besonders effektiv vorantreiben.

  • Bei Gruppe 2 waren die Tonfrequenzen ebenfalls hoch, aber nicht mit der Elektrostimulation synchronisiert. Die Impulspausen variierten nach dem Zufallsprinzip zwischen 30 und 50 ms und die Zungenposition war nicht festgelegt.

  • Der 3. Gruppe wurden tiefere Töne – zwischen 100 bis 500 Hz – vorgespielt und die Pausen auf 550 bis 950 ms verlängert. Weiterhin war die Stimulationsrate pro Sekunde etwa 25-mal geringer als bei den beiden anderen Gruppen. Die Reizstelle auf der Zunge ebenfalls frei.

12 Wochen Heimtraining

Für die randomisierte doppelblinde Studie nutzte das Team das medizinische Gerät Lenire©, bestehend aus Steuereinheit, Bluetooth-Kopfhörern und der stäbchenförmigen tonguetip© mit 32 Elektroden. Die Teilnehmer wurden angeleitet, es zu Hause 2-mal täglich je 30 Minuten anzuwenden, und zwar 12 Wochen lang. Dabei wurde die Lautstärke jeweils auf die Hörschwelle und die elektrische Stimulation auf eine gerade eben spürbare Stärke eingestellt.

Langguth merkt an: „Die Compliance war sehr hoch, obwohl man sich doch Angenehmeres vorstellen kann als mit einem Stäbchen im Mund dazusitzen. Aber 84% der Patienten erfüllten das Mindestmaß von 36 Stunden Nutzungsdauer, aus meiner Sicht ein gutes Zeichen.“

Direkt nach der Behandlungsperiode und noch einmal ein Jahr später wurden die Veränderungen mit 2 Fragebögen ermittelt: Der Tinnitus Handicap Inventory bewertet allgemein die emotionalen und funktionellen Auswirkungen, der Tinnitus Functional Index die in der Woche zuvor aufgetretenen Beschwerden. Bei beiden reicht die Punktzahl mit 25 Items von 0 bis 100. Je höher der Wert, umso schwerer die Symptome.

Positive Effekte auch noch nach einem Jahr

„Fragebögen sind bei Tinnitus die wichtigste Diagnosemöglichkeit, da es sich ja um ein subjektives Phänomen handelt. Objektivierbar sind höchstens Verhaltens-, Konzentrations- oder Schlafstörungen“, erläutert Langguth. Ähnlich wie bei der Quantifizierung von chronischen Schmerzen müssten sich Ärzte auf die Angaben der Patienten verlassen.

Nach den 3 Monaten mit Neuromodulation waren bei den meisten Teilnehmern die Werte gesunken. Auf beiden Skalen betrug die Abnahme im Durchschnitt rund 14 Punkte. Tendenziell fiel sie umso stärker aus, je schlimmer die Symptome ursprünglich gewesen waren.

„Die Verbesserungen innerhalb der Gruppen waren schon nach dieser kurzen Zeit hochsignifikant. Zwischen den Gruppen allerdings fanden wir erstaunlicherweise kaum Unterschiede“, berichtet Langguth. Offenbar gelinge es mit einer Vielzahl von Stimulationsmustern, den Tinnitus zu mildern.

Nach einem Jahr zeigte sich, dass der günstige Effekt angedauert hatte, wobei Gruppe 1 noch besser abschnitt als Gruppe 3. „Das deutet darauf hin, dass höherfrequente Tönen mit synchroner Zungenstimulation einen nachhaltigeren Nutzen bringen“, schreiben die Autoren. Weitere Schlussfolgerungen: Eine schnellere Taktung sorgt wohl ebenfalls für eine dauerhafte Plastizität, eine fixierte Zungenposition scheint dagegen nicht erforderlich.

Neuromodulation übertrifft Verhaltenstherapie

Nach Aussage der Forscher hat bislang kein anderes Verfahren in einer großen Studie eine solch langfristige Wirkung bei Tinnitus gezeigt. Derzeit ist die einzige validierte und empfohlene Behandlung eine spezielle Form der kognitiven Verhaltenstherapie. Doch selbst damit ergaben eine wichtige Studie sowie ein aktueller Cochrane-Review einen Rückgang um lediglich etwa 10 Punkte.

Unerwünschte Ereignisse – darunter eine vorübergehende Verstärkung des Tinnitus oder Beschwerden an Kopf, Mund oder Ohren – traten überwiegend bei jenem Fünftel der Teilnehmer auf, denen die Therapie nicht geholfen hatte. Insgesamt jedoch überwog die Zufriedenheit, denn 2 Drittel der Teilnehmer kreuzten „ja“ an auf die Frage: „Würden Sie sagen, dass Sie insgesamt von der Verwendung dieses Geräts profitiert haben?“ Ebenso würden mehr als 3 Viertel einem an mit Tinnitus erkrankten Bekannten empfehlen, diese Behandlung auszuprobieren.

„Gerade steht eine Nachfolgestudie mit 200 Patienten kurz vor der Publikation, und die Ergebnisse fallen ähnlich gut aus wie bei der ersten“, verrät Langguth Medscape abschließend.

Tinnitus: Ursachen und Therapieoptionen

Tinnitus kann einseitig, beidseitig oder als im Kopf entstehend empfunden werden. Bei einer Dauer von mehr als 3 Monaten gilt die Störung als chronisch. 4 Schweregrade werden unterschieden – von gut kompensiert bis berufsunfähig. Auslöser sind etwa Lärmtraumata, Schwerhörigkeit, akuter Hörverlust, Medikamente wie Antibiotika oder hochdosierte Acetylsalicylsäure, Akustikusneurinom oder Morbus Menière.

In der Folge kommt es zu einer fehlerhaften Informationsbildung und -verarbeitung im auditorischen Cortex. Eine Rolle spielt außerdem eine abnorme Aktivität von Nervenfasern, die für die Körperwahrnehmung zuständig sind. Das zeigen MRT-Aufnahmen des Gehirns: Man sieht darauf nicht nur Veränderungen in Hörarealen, sondern auch in anderen Regionen.

Eine kausale Therapie existiert zwar nicht, doch können die Patienten lernen, besser mit der Belastung umzugehen:

  • Die Psychoedukation oder „Counseling“, eine ausführliche Aufklärung, ist eine Grundlage jeder weiteren Behandlung.

  • Die Kognitive Verhaltenstherapie, ob einzeln oder in Gruppen, hat bisher noch den besten Wirksamkeitsnachweis. Ziel ist, den Patienten bewusst zu machen, dass die Belastung zum Teil durch ungünstige psychologische Reaktionen auf den Tinnitus bedingt ist und dass es durch bessere kognitive, emotionale und verhaltensbezogene Strategien gelingt, Stress abzubauen.

  • Die auditorische Stimulation versucht, den Tinnitus mit angenehmeren Höreindrücken zu überspielen. Dazu dienen Masker, auch Noiser genannt, die entweder Umgebungs- oder maßgeschneiderte Geräusche erzeugen. Alternativ können die Patienten auch Zimmerspringbrunnen aufstellen oder Tonträger mit Musik, Meeresrauschen etc. nutzen.

  • Hörgeräte werden bei Hörminderung eingesetzt. Studien zufolge profitieren besonders Patienten, deren Tinnitusfrequenz unter 6 kHz liegt.

  • Relativ neu ist die Neuromodulation, die ungünstige Veränderungen im Gehirn rückgängig machen will, indem sie die Aktivität der Nervenzellen beeinflusst. Neben Verfahren, die akustische und elektrische Reize koppeln, gehört dazu auch die transkranielle Magnetstimulation, die auf oberflächliche Gehirnregionen zielt.

Quelle: www.tinnituszentrum-regensburg.de
 

Kommentar

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