Myokardinfarkt ohne Obstruktion – mit kombinierter Bildgebung finden sich oft noch andere Ursachen als „Koronarspasmen“

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

26. November 2020

Dallas – Die Kombination aus optischer Kohärenztomographie (OCT) und kardialer Magnetresonanztomografie (MRT) bringt die Diagnostik bei Frauen mit MINOCA (Myokardinfarkt mit nicht-obstruktiven Koronararterien) voran: Bei 85% der Patientinnen konnte so eine Infarkt-Ursache gefunden werden; ischämische Mechanismen wurden dabei bei 3 Viertel der Teilnehmerinnen als Ursache festgestellt, nicht-ischämische bei einem Viertel.

Dies sei eine gute Nachricht, sagte Prof. Dr. Harmony Reynolds vom Sarah Ross Soter Center for Women’s Cardiovascular Disease am Klinikum NYU Langone Health in New York, die die Ergebnisse der HARP-MINOCA-Studie bei den virtuellen Scientific Sessions 2020 der American Heart Association (AHA) vorgestellt hat [1]

Zeitgleich ist die Studie in Circulation publiziert worden [2]. „Die Herz-MRT allein zeigte bei 74% der Frauen Anomalien und die Kombination aus OCT und Herz-MRT bei 85% der Frauen. Die Kombination erhöht damit die Wahrscheinlichkeit, die zugrundeliegenden Ursachen zu finden“, erklärte Reynolds. Wichtig sei das nicht zuletzt vor dem Hintergrund, dass „verschiedene Ärzte den Patienten ganz unterschiedliche Dinge zu MINOCA erzählen und manchmal eben fälschlicherweise auch, dass sie gar keinen Herzinfarkt hatten“, fügte Reynolds hinzu.

 
Die Kombination aus OCT und Herz-MRT erhöht damit die Wahrscheinlichkeit, die zugrundeliegenden Ursachen zu finden. Prof. Dr. Harmony Reynolds
 

Dr. Roxana Mehran von der Icahn School of Medicine am Mount Sinai Hospital in New York, pflichtete Reynolds auf der Late-Breaking-Science-Session bei und sagte: „Endlich können wir festhalten, dass dies nicht ‚verrückte‘ Frauen sind. Es bewegt sich etwas .... Die tatsächlich zugrundeliegende Diagnose zu stellen, wird unglaublich wichtig sein.“

Denn Frauen sind von MINOCA unverhältnismäßig oft betroffen (3-mal so häufig wie Männer) und werden nicht selten auch ohne konkrete Diagnose wieder aus der Notaufnahme entlassen, wie Reynolds berichtete.

Ein MINOCA tritt bei 6 bis 15% aller Patienten mit Herzinfarkt auf und ist definiert als Myokardinfarkt mit einem Stenosegrad von weniger als 50% in allen wichtigen epikardialen Arterien im Angiogramm. Alternative Ursachen können z.B. sein: Plaque-Ruptur, Plaque-Erosion, Myokarditis, Koronare Spasmen, Thrombus, Thromboembolien, Takotsubo-Syndrom oder Dissektion.

Auch die Konsequenzen für die Therapie sind dementsprechend unterschiedlich. Ermöglicht die multimodale Bildgebung eine exaktere Diagnose, erlaubt dies auch besser angepasste Therapien.

Die Ergebnisse von HARP

In die prospektive multizentrische internationale Beobachtungsstudie HARP wurden Frauen aufgenommen, bei denen mittels Koronarangiografie die Diagnose eines Herzinfarktes ohne nachgewiesene Stenosen (Stenosegrad <50%) gestellt worden war. An 16 Standorten wurden insgesamt 301 Frauen rekrutiert. Das mediane Alter lag bei 60 Jahren, 97% hatten einen Infarkt ohne ST-Hebung (NSTEMI), der mediane Troponin-Spitzenwert lag bei 0,94 ng/ml.

Bei 170 Frauen wurde mittels Angiografie ein MINOCA diagnostiziert; und daraufhin eine zusätzliche Untersuchung mehrerer Gefäße mittels OCT und eine kardiale MRT innerhalb einer Woche nach der akuten Präsentation veranlasst. Alle 170 Frauen erhielten eine OCT, bei 145 davon war die Bildqualität ausreichend, um in die Analyse aufgenommen zu werden.

Die finale Kohorte schloss 145 Frauen mit OCT ein, 116 davon unterzogen sich zusätzlich einer Herz-MRT. Bei 67 der 145 Frauen (46,2%), bei denen die OCT-Ergebnisse eine ausreichende Bildqualität aufwiesen, wurde im OCT eine eindeutige oder mögliche verursachende Läsion festgestellt.

Wurden OCT und kardiale MRT kombiniert, konnte bei 84,5% der Frauen eine Ursache des MINOCA festgestellt werden. Bei den restlichen 15% konnte keine Ursache identifiziert werden.

3 Viertel der festgestellten Ursachen waren ischämisch (64% Myokardinfarkt) und ein Viertel nicht-ischämisch (darunter 15% Myokarditis, 3% Takotsubo-Syndrom und 3% nicht-ischämische Kardiomyopathie).

Die Trefferquote mit der Kombination war höher als mit OCT allein (p<0,001) oder Herz-MRT allein (p=0,001). Angiografie, OCT und Herz-MRT wurden in verblindeten, unabhängigen Laboren begutachtet.

Konsequenzen für die Therapie

„Ich denke, es ist für Patienten sehr hilfreich zu wissen, was ihnen fehlt“, stellte Reynolds klar und fügte hinzu: „Ich habe viele Frauen getroffen, die eine Zweitmeinung einholen, nachdem ihnen ihr Arzt gesagt hatte, dass er nicht sicher sei, ob ein Herzinfarkt vorliegt oder nicht, und dass er auch nicht sicher sei, wie er das behandeln solle. So etwas erzeugt eine Menge Angst bei den Frauen, wenn ein Arzt sagt: ‚Ich bin nicht sicher, was Ihnen fehlt‘. Wenn es uns nun möglich ist, bei 85% der Frauen mit Herzinfarkt und offenen Arterien eine spezifischere Diagnose zu stellen, dann ist das für ihre Therapie sehr hilfreich.“

Um zu verdeutlichen, welchen Effekt die multimodale Bildgebung auf die Therapie haben kann, berichtete Reynolds vom Fall einer 44-jährigen Frau ohne Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit. Die Frau wies Brustschmerzen im Zusammenhang mit starken Menstruationsblutungen auf, einen niedrigen Hämoglobinspiegel und einen Troponin-Spitzenwert von 3,25 ng/mL.

 
Wenn es uns nun möglich ist, bei 85% der Frauen mit Herzinfarkt und offenen Arterien eine spezifischere Diagnose zu stellen, dann ist das für ihre Therapie sehr hilfreich. Prof. Dr. Harmony Reynolds
 

Die Kombination von OCT und kardialer MRT zeigte eine Plaqueruptur, die einen kleinen transmuralen Infarkt verursacht hatte. Ein Befund, „der für eine so junge Frau ohne Risikofaktoren unerwartet war“, so Reynolds. „Ohne diese Diagnose wäre es unwahrscheinlich, dass die Patientin Plättchenhemmer oder Statine erhalten hätte, wenn die eigentliche Diagnose nur ‚Myokardinfarkt‘ gelautet hätte“, sagte Reynolds.

Weshalb MINOCA bei Frauen deutlich häufiger als bei Männern?

Auch Prof. Dr. Martha Gulati von der University of Arizona in Phoenix hob die diagnostischen Fortschritte durch die multimodale Bildgebung hervor: „In der Vergangenheit gab es dafür keinen Begriff. ‚Normale Koronararterien‘ wurde den Menschen gesagt, und wenn keine Obstruktion vorlag, verließen sie die Klinik ohne Therapie. Nun ist MINOCA besser definiert, aber wie Sie sehen, ist MINOCA eben nicht gleich MINOCA. Technologie und Bildgebung können uns helfen, die Pathophysiologie zu verstehen, wie die HARP-Forscher gezeigt haben.“

 
Technologie und Bildgebung können uns helfen, die Pathophysiologie zu verstehen, wie die HARP-Forscher gezeigt haben. Prof. Dr. Martha Gulati
 

Gulati gab allerdings auch zu bedenken, dass die HARP-Kohorte nur wenige STEMI-Patienten erfasst hatte und dass nur bei 59% der Teilnehmerinnen eine OCT aller 3 Gefäße durchgeführt wurde – „es ist also möglich, dass einige Diagnosen übersehen wurden. Es gab auch keine Kontrollgruppe von Nicht-MINOCA-Patienten, um zu prüfen, ob ähnliche Anomalien auch in ‚normalen‘ Arterien zu sehen waren.“ Schließlich gehörten der Kohorte auch keine Männer an – so dass es nicht möglich ist festzustellen, ob es geschlechtsspezifische Unterschiede gibt.

Weshalb sind Frauen deutlich häufiger von MINOCA betroffen als Männer? Auf diese „faszinierende Frage“ gebe es leider noch keine Antwort, meinte Reynolds. „Ich vermute, dass es etwas mit dem Gleichgewicht der Blutgerinnung zu tun hat, mit Thrombose und Thrombolyse und vielleicht auch mit der Neigung zu Spasmen [bei Frauen gegenüber Männern], aber es ist definitiv eine sehr interessante Frage.“

Schnelle Umsetzung der Kombination von OCT und MRT?

Reynolds dämpfte die Erwartungen auf eine schnelle Umsetzung der Kombination von OCT und Herz-MRT. „Die Herausforderung besteht darin, dass nicht alle Testmöglichkeiten in jedem medizinischen Zentrum verfügbar sind, wenngleich viele Zentren über ein kardiales MRT verfügen. Ich halte es auch für wahrscheinlich, dass wir eine noch stärkere Empfehlung für ein kardiales MRT diskutieren werden. Aber um ehrlich zu sein: Wir haben bereits eine starke Empfehlung, dass ein Herz-MRT bei allen Patienten mit MINOCA in Betracht gezogen werden sollte.“

 
Die Herausforderung besteht darin, dass nicht alle Testmöglichkeiten in jedem medizinischen Zentrum verfügbar sind. Prof. Dr. Harmony Reynolds
 

Nicht nur die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) 2020 empfehlen für akute Koronarsyndrome ohne ST-Hebung die kardiale MRT bei „allen MINOCA-Patienten ohne offensichtliche zugrunde liegende Ursache“. Die Herz-MRT wird auch in einem wissenschaftlichen Statement der AHA von 2019 zur Diagnose und Behandlung von MINOCA und in einem europäischen Positionspapier von 2016 empfohlen.

Alle 3 Dokumente geben allerdings keine Empfehlung zur OCT ab, es heißt darin lediglich, dass die intravaskuläre Bildgebung „nützlich“ oder „wertvoll“ sein könne, wenn der Verdacht auf Plaque-Ruptur, koronare Dissektion oder Thrombose bestehe. Die HARP-Ergebnisse verweisen jetzt vielleicht mit noch mehr Nachdruck auf die Notwendigkeit eine kardiale MRT durchzuführen.
 

Kommentar

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