Hirntod sicher diagnostizieren: So ist das aktuelle 3-stufige Vorgehen und diese Anforderungen müssen Ärzte erfüllen

Dr. Klaus Fleck

Interessenkonflikte

24. November 2020

Die Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls („Hirntod-Kriterium“) spielt für die Transplantationsmedizin eine fundamentale Rolle, aber auch für die Prognose bei akuter Hirnschädigung mit Koma ist sie wichtig.

Prof. Dr. Uwe Walter

Wie die aktuellen diagnostischen Prozeduren aussehen und welche Anforderungen dabei an die Ärzte gestellt werden, erläuterte Prof. Dr. Uwe Walter, Stellvertretender Direktor der Klinik für Neurologie der Universitätsmedizin Rostock und Vorsitzender der Hirntodkommission der Deutschen Gesellschaft für Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) bei einer Online-Pressekonferenz zur 64. Wissenschaftlichen Jahrestagung der Gesellschaft [1].

Hirntod als entscheidendes Todeskriterium

„Aus ärztlicher Sicht sind wir fest davon überzeugt, dass die Feststellung des vollständigen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfalls gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen als Ganzes ist“, betonte Walter. Dabei lasse sich der Hirntod als das entscheidende Todeskriterium ansehen, da auch beim klassischen Tod durch Herz-Kreislauf-Stillstand erst der damit (in der Regel nach 15 bis 30 Minuten) einhergehende irreversible Hirnfunktionsausfall einen Scheintod unmöglich mache. Umgekehrt führe der irreversible Hirnfunktionsausfall bei Beendigung einer Intensivtherapie mit maschineller Beatmung innerhalb weniger Minuten zum Herz-Kreislauf-Stillstand. 

 
Aus ärztlicher Sicht sind wir fest davon überzeugt, dass die Feststellung des vollständigen unumkehrbaren Hirnfunktionsausfalls gleichbedeutend mit dem Tod des Menschen als Ganzes ist … Prof. Dr. Uwe Walter
 

Zunehmend ins wissenschaftliche und öffentliche Bewusstsein rückte das Phänomen des Hirntods etwa Mitte des letzten Jahrhunderts, als intensivmedizinische Maßnahmen es ermöglichen, mittels maschineller Beatmung das Herz-Kreislauf-System und innere Organe eines Menschen trotz schwerster Hirnschädigung zeitlich begrenzt funktionsfähig zu halten.

Wie ein irreversibler Hirnfunktionsausfall korrekt und zweifelsfrei zu diagnostizieren ist, schreibt in Deutschland eine Richtlinie des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer vor, die seit 1982 mehrfach aktualisiert wurde. „Die in dieser Richtlinie festgelegten Sicherheitsstandards zur Hirntodbestimmung gehören im internationalen Vergleich zu den strengsten und sind der Grund dafür, dass bei richtliniengemäßer Ausführung der Hirntoddiagnostik hierzulande in 4 Jahrzehnten bislang keine Fehldiagnosen bekannt geworden sind“, sagte Walter.

 
Die in dieser Richtlinie festgelegten Sicherheitsstandards zur Hirntodbestimmung gehören im internationalen Vergleich zu den strengsten … Prof. Dr. Uwe Walter
 

Obligates 3-stufiges Vorgehen

So fordert die Richtlinie ein 3-stufiges Vorgehen, bei dem zunächst zu klären ist, ob überhaupt die Voraussetzungen für einen Hirntod vorliegen – also zum einen der Nachweis einer schweren Hirnschädigung durch Trauma, Infarkt, Blutung, Hypoxie oder andere Ursachen und zum anderen der Ausschluss von hirntodähnlichen Zuständen (z.B. Locked-in-Syndrom oder Medikamentenintoxikation).

Nach Feststellung der klinischen Symptome des Ausfalls der Hirnfunktion (Koma, fehlende Reflexe nach Ausfall der Hirnstammfunktion, fehlende Reaktion auf Schmerzreize u.a. in Gesicht und Nasenschleimhaut, fehlende Spontanatmung) ist im 3. Schritt zwingend erforderlich, zu prüfen, ob die Ausfälle irreversibel sind: „Dies erfolgt durch apparative Zusatzdiagnostik und/oder eine 2. klinische Untersuchung nach einer vorgegebenen Zeitspanne“, erläuterte Walter. Den irreversiblen Hirnfunktionsausfall müssen 2 Ärzte unabhängig voneinander diagnostizieren.

Zur apparativen Diagnostik zählen EEG (als Hirntodkriterium gilt eine isoelektrische Kurve über 30 Minuten, das sogenannte Nulllinien-EEG), die Messung evozierter Potenziale und der Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstands z.B. durch Doppler- und Duplex-Sonographie, CT-Angiographie oder eine Perfusionsszintigraphie.

Obligat ist mindestens eine solche zusätzliche Untersuchung bei Kindern bis zum vollendeten 2. Lebensjahr sowie in allen Fällen mit primärer Hirnstammschädigung. Die apparative Diagnostik kann aber auch anstelle einer 2. klinischen Untersuchung zum Irreversibilitätsnachweis eingesetzt werden, um die Wartezeit für eine Organspende zu verkürzen.

Bei der Fortschreibung der Richtlinie der Bundesärztekammer, so der Rostocker Neurologe, werde insbesondere auf Empfehlungen der DGKN zurückgegriffen. So prüfe die DGKN regelmäßig die korrekte Durchführung der elektrophysiologischen und sonographischen Zusatzverfahren und aktualisiere ihre Empfehlungen bei kontinuierlicher Auswertung der internationalen Literatur.

„Als Neuerung bei der apparativen Zusatzdiagnostik kam in Deutschland zuletzt die CT-Angiographie als validiertes Verfahren für die Beurteilung der Hirnperfusion hinzu“, erläuterte Walter im Gespräch mit Medscape. „Gleichzeitig wurde als Qualifikationsanspruch ein verbindlicher Facharztstandard bei allen an der Untersuchung beteiligten Ärzten eingeführt. Zudem ist eine mehrjährige Intensiverfahrung notwendig.“ Mindestens einer der beiden untersuchenden Ärzte muss Neuromediziner sein, also Neurologe, Neurochirurg oder Neuropädiater.

Hirntod-Diagnostik bei 2.000 bis 3.000 Patienten pro Jahr

Gegenwärtig würden in Deutschland etwa 2.000 bis 3.000 Patienten jährlich einer Hirntod-Diagnostik unterzogen (bei jährlich mehr als 900.000 Sterbefällen). Davon entfielen rund 800 bis 1.000 auf Menschen, denen postmortal ein Organ für Transplantationszwecke entnommen wird, so Walter. Nicht selten würden die Untersuchungen auch bei Personen durchgeführt, die sich zwar zu einer Organspende bereit erklärt hätten, bei denen dann aber aus unterschiedlichen Gründen doch kein Organ entnommen werde.

Auf der Intensivstation bei schwerst Hirngeschädigten mit anhaltendem Koma, etwa nach schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder längerem Herz-Kreislauf-Stillstand, dient die Diagnostik auch zur Prognosebeurteilung.

Debatte um Organspende

Gerade in der öffentlichen Debatte um die Organspende wird der irreversible Hirnfunktionsausfall als dessen Voraussetzung immer wieder kontrovers diskutiert und hinterfragt. Beispiele für damit einhergehende Thesen sind etwa eine angeblich erhaltene Schmerzempfindung Hirntoter oder die Gleichsetzung des intensivmedizinisch erhaltenen Restorganismus Hirntoter mit dem lebenden Menschen.

In einer aktuell im Bundesgesundheitsblatt publizierten neurowissenschaftlichen Analyse „Hirntodkriterium und Organspende“ setzte sich Walter kritisch mit 6 dieser Thesen auseinander. Das Fazit des Rostocker Neurologen: „Alle diese Thesen sind mittels naturwissenschaftlich-medizinisch nachprüfbarer Befunde zu entkräften. Das Hirntodkriterium ist valide.“

 

Kommentar

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