Die „goldene Stunde“ beim Schlaganfall: Sie wird immer öfter erreicht, doch es ginge noch besser…

Dr. Thomas Kron

Interessenkonflikte

5. November 2020

In Deutschland ist die Sterberate bei Schlaganfall-Patienten in den vergangenen Jahren deutlich gesunken. Die Akut-Versorgung von Schlaganfall-Patienten ist hierzulande – vor allem im internationalen Vergleich – zwar gut. Analysen der regionalen Versorgungsrealität zeigen jedoch, dass es noch Optimierungsbedarf gibt. Aktuelle Studiendaten sprechen dafür, dass die endovasale Thrombektomie bei Patienten mit schweren und mittelschweren Schlaganfällen als Verfahren der ersten Wahl bewertet werden kann. 

Sterberate in 15 Jahren halbiert

Eine Viertelmillion Menschen erleiden jährlich in Deutschland einen Schlaganfall. Unbehandelt würde ein Drittel dieser Menschen sterben, ein Drittel schwere Behinderungen zurückbehalten, und nur ein Drittel hätte das Glück, die Erkrankung weitgehend unbeschadet zu überstehen.

„Wir können diese ‚Drittel-Regel‘ durch die Akuttherapie durchbrechen“, erklärt Prof. Dr. Matthias Endres, Direktor der Klinik für Neurologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin und Präsident des kommenden Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN). „Wir haben es geschafft, durch die moderne Schlaganfall-Therapie in Deutschland die Sterblichkeit und den Anteil der Patienten, die z.T. schwere Behinderungen davontragen, maßgeblich zu senken: Wir konnten die Sterberate in den letzten 15 Jahren sogar halbieren“, so der Neurologe laut einer Pressemitteilung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie. Das sei ein beachtlicher Erfolg, aber letztlich nur ein Zwischenerfolg. 

Bessere Versorgung und Therapien

Den Grund für den bisherigen Erfolg sieht der Neurologe in einer verbesserten Versorgungsstruktur, insbesondere durch die flächendeckende Schaffung von Stroke Units, und in den neuen Behandlungsoptionen. Es gebe nun die Möglichkeit, auch Patienten zu behandeln, die erst nach Ablauf des Zeitfensters von 4,5 Stunden für die Thrombolyse in das Krankenhaus kommen. Die WAKE-UP-Studie hatte gezeigt, dass es möglich ist, mittels moderner bildgebender Verfahren die Patienten zu erkennen, die auch nach den 4,5-Stunden noch von einer Lyse profitieren (wie Medscape berichtete).

Darüber hinaus kann bei Verschlüssen großer Hirnarterien das Gerinnsel in spezialisierten Zentren durch einen Kathetereingriff entfernt werden. Diese interventionelle Thrombektomie hilft besonders bei schweren Schlaganfällen und ist in Einzelfällen auch noch viele Stunden nach Einsetzen der ersten Symptome möglich.

„Allerdings gilt immer noch die wissenschaftliche Erkenntnis ‚Time is Brain‘: Die Zeit spielt die wesentliche Rolle bei der Behandlung von Schlaganfällen und ist entscheidend für den Therapieerfolg“, erklärt Endres und verweist auf die hohe Bedeutung einer flächendeckenden Versorgung.

 
Die Zeit spielt die wesentliche Rolle bei der Behandlung von Schlaganfällen und ist entscheidend für den Therapieerfolg. Prof. Dr. Matthias Endres
 

„Um Patienten optimal und schnell einer Behandlung zuführen zu können, muss eine Klinik 24/7 ein Schlaganfallteam und die entsprechende Technik vorhalten, sprich: einen Neurologen und einen interventionellen Neuroradiologen, aber auch die MRT- und CT-Perfusionsbildgebung sowie eine Intensivstation – und es ist klar, dass dies nicht jedes Krankenhaus leisten kann. Was uns Neurologen derzeit beschäftigt, ist, wie wir diese spezialisierte Schlaganfall-Therapie in die breite Versorgung bekommen.“

 
Was uns Neurologen derzeit beschäftigt, ist, wie wir diese spezialisierte Schlaganfall-Therapie in die breite Versorgung bekommen. Prof. Dr. Matthias Endres
 

Pilotprojekt: Diagnostik und Lyse schon im Rettungswagen

Wie wichtig der Faktor Zeit ist, zeigt ein Berliner Pilotprojekt: Derzeit sind in der Hauptstadt 3 sogenannte STroke-Einsatz-MObile (STEMO) im Einsatz, speziell konzipierte Rettungswagen, die mit einem CT und einem Minilabor ausgerüstet sind (wie Medscape berichtete).

Eine erste Auswertung hat gezeigt, dass dadurch die Rate der Patienten, die noch eine Lyse innerhalb des 4,5-Stunden-Zeitfensters erhalten können, um bis zu 40% gesteigert werden konnte – und das ist nicht alles: „Wir bringen dadurch auch eine ganze Reihe an Patienten in die sogenannte ‚goldene Stunde‘ – wir schaffen es also, sie innerhalb einer Stunde nach dem Einsetzen der Symptome einer Therapie zuzuführen. Diese Patienten haben dann eine hohe Chance, den Schlaganfall völlig unbeschadet zu überstehen.“

Das Erreichen der ‚goldenen Stunde‘ sei im Normalfall kaum möglich, auch wenn der Patient schnell nach Einsetzen der Symptome die 112 wähle. Bis der Notfallwagen die Klinik erreicht, sind im Regelfall mindestens 20 bis 30 Minuten vergangen, dann erst kann die umfassende Untersuchung des Patienten mit Bildgebung beginnen, die im STEMO während der Fahrt erfolgt. Der Patient kommt dann mit abgeschlossener Diagnostik in das Krankenhaus, und die Thrombolyse kann bereits im Wagen begonnen werden.

Wie Endres berichtet, wurde aktuell eine große Studie abgeschlossen, die in Berlin den STEMO-Einsatz gegenüber dem Regeleinsatz im Hinblick auf das Behandlungsergebnis verglich. In der Studie wurde das Outcome der Patienten nach 3 Monaten mit der modifizierten Rankin-Skala erhoben (0 Punkte = keine Beschwerden, 6 Punkte = Tod; als gutes Outcome nach Schlaganfall gelten 0 und 1).

Erste Ergebnisse wurden auf der Internationalen Schlaganfallkonferenz (ISC) in den USA vorgestellt. Laut Endres war die Rate an Behinderungen und Tod bei den Patienten, für die ein STEMO zur Verfügung stand, deutlich geringer. Die Hoffnung ist nun, dass mit den Daten die Kostenträger überzeugt werden können, solche Mobile auch in anderen Versorgungsregionen vorzuhalten.

Gute Notfall-Versorgung in Deutschland

Die Akut-Versorgung von Schlaganfall-Patienten ist in Deutschland – vor allem im internationalen Vergleich – gut. Analysen der regionalen Versorgungsrealität zeigen jedoch, dass es tatsächlich noch Optimierungsbedarf gibt. Darüber hinaus wird die Versorgung in diesem Jahr offenbar durch die Corona-Pandemie beeinträchtigt.

Zu diesen Schlussfolgerungen kommen ein Team um Prof. Dr. Christos Krogias, Neurologische Klinik, St. Josef-Hospital, Universitätsklinik Bochum, durch Auswertung von DRG-Daten und die Stroke-Unit-Kommission der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) durch eine Online-Umfrage.

Wie in anderen Ländern ist auch in Deutschland ein jährlicher Anstieg der Fallzahlen stationär behandelter Schlaganfall-Patienten zu beobachten. Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes wurden 2017 bundesweit über 264.000 Patienten mit der Hauptdiagnose Schlaganfall stationär behandelt. Dabei handelte es sich bei etwa 227.000 (86,1%) Fällen um Patienten mit einem frischen Hirninfarkt. Hinzu kamen weitere rund 106.000 Fälle mit der Hauptdiagnose transiente ischämische Attacke.

Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfehlen eine Behandlung auf einer Stroke Unit (SU) sowie rekanalisierende Therapien (intravenöse Thrombolyse [IVT] und mechanische Thrombektomie [MT]) bei geeigneten Patienten. Eine solche Akut-Versorgung ist, wie die Autoren betonen, eine enorme „Herausforderung“.

Wie diese Herausforderung in Deutschland bewältigt wird, haben Krogias und seine Kollegen anhand der DRG-Statistik untersucht. Ihre Studie haben sie in Der Nervenarzt publiziert [1]. Ausgewertet wurde die DRG-Statistik für das Berichtsjahr 2018; die Ergebnisse verglichen die Autoren mit denen der Vorjahre. Analysiert wurden die Raten an SU-Behandlung, IVT und MT in den 412 Kreisen und kreisfreien Städten Deutschlands. 

Nach Angaben der Autoren wurden 2018 bundesweit in 1.382 Krankenhäusern insgesamt 224.647 Patienten-Fälle mit der Hauptdiagnose akuter Hirninfarkt behandelt. Die Behandlungsraten seien insgesamt vergleichsweise hoch gewesen (SU 73,3%; IVT 16,4%; MT 6,5%).

Die regionalisierte Analyse der bundesweit 412 Kreise bzw. kreisfreien Städte habe jedoch einen hohen Streuungsbereich mit signifikant niedrigeren Behandlungsraten in Regionen mit geringerem Urbanisierungsgrad ergeben (SU-, IVT-, MT-Raten: städtisch 75,4%, 17,4% und 7,5%; ländlich 67,1%, 15,4% und 5,3%). In Regionen mit geringerem Urbanisierungsgrad gebe es demnach weiterhin „Optimierungspotenzial“. 

Schlaganfall-Versorgung während der Pandemie

Eine aktuelle Frage ist, welchen Einfluss die Corona-Pandemie auf die Versorgung von Schlaganfall-Patienten hat. Dazu hat die Stroke-Unit-Kommission der DSG eine Online-Umfrage durchgeführt und die Ergebnisse in DGNeurologie veröffentlicht [2].

Für die anonymisierte Umfrage wurden 334 Leiter zertifizierter Stroke Units zweimal per E-Mail angeschrieben (Juni und Juli). Es gab 22 Fragen mit vorgegebenen Antwortmöglichkeiten, z.T. war eine Freitexteingabe möglich. Die Fragen enthielten allgemeine und lokale Angaben (z. B. Zertifizierungsstatus, reguläre und aktuelle Anzahl an Überwachungsbetten, Fallzahlen, Veränderungen bei Prozessen in der Notaufnahme und auf der SU).

Es gab 166 Rückmeldungen (50%). 95% der SUs befanden sich in einer neurologischen Abteilung, die mediane Bettenzahl der 166 SU lag bei 8, was den aus Zertifizierungen bekannten Daten entspricht. Die Gesamtbettenzahl der 166 Kliniken betrug im Median 500 (Q1 344 und Q3 680 Betten). In fast allen (98%) der 166 Kliniken wurden COVID-19-Patienten behandelt; davon in 26% auch auf der SU (40 Kliniken).

Insgesamt war während der Pandemie auf den SUs nur eine geringe Bettenreduktion erfolgt, im Mittel von 8,7 auf 7,7 Betten. Mehrheitlich (n=106; knapp 70%) war keine Reduktion erfolgt – in etwa 30% jedoch um durchschnittlich 3 Betten (von 8,7 auf 5,7; Spannbreite 1 bis 8).

Über 50% der 166 SU-Betreiber bejahten, dass die Schlaganfall-Versorgung in der Notaufnahme beeinträchtigt war (verzögerte initiale Triage bei Ankunft der Patienten). 45,5% gaben an, dass auch auf der SU die Versorgung der Schlaganfall-Patienten gelitten habe (z.B. Personalmangel sowie durch Hygienevorschriften erschwerte Diagnostik und Therapie oder verlängerte Wartezeiten). Die Verlegung von Schlaganfall-Patienten hielten 75,8% der Befragten für problematisch. 43,3% der 166 SU-Betreiber gaben an, dass im März/April weniger i.v.-Thrombolysen sowie Thrombektomien durchgeführt wurden.

Insgesamt war auf 93% der SUs im März/April 2020 die Zahl der Schlaganfall-Patienten geringer als im Vorjahr (Fallzahlrückgang in 30% der SUs sogar >30%; in 45% Rückgang um 10 bis 30%; in 21,7% um <10%).

Im Mai hatten sich die Zahlen auf ca. 60% der SUs wieder normalisiert; die meisten SU-Betreiber gingen aber von einer schnellen weiteren Normalisierung aus. Ca. 16% vermuteten, dass sich Zahlen erst 2021 wieder auf dem Niveau von 2019 befinden werden.

Thrombektomie: Nur bei schweren und mittelschweren Schlaganfällen erste Wahl

Zu den therapeutischen Optionen bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall zählt seit wenigen Jahren die Katheter-gestützte Thrombektomie. Eine aktuelle Metaanalyse hat nun die Vorteile des Kathetereingriffs bei schwereren und mittelschweren Schlaganfällen gezeigt. Für die Versorgungsstruktur bedeutet das, dass diese Therapieoption allen Patienten zugänglich gemacht werden muss, auch Patienten aus ländlichen Regionen.

Für die Metaanalyse wurden Studien von 2009 bis 2019 ausgewertet, die Thrombektomie und Lyse miteinander verglichen hatten. Insgesamt wurden 15 randomisierte-kontrollierte Studien (RCTs, Patientenzahl n=3.694) und 37 Beobachtungsstudien (n=9.090) eingeschlossen.

Die Beobachtungsstudien wurden basierend auf den Bildgebungsdaten zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme in 3 Gruppen eingeteilt:

1.     milde/leichte Schlaganfälle mit einem NIHSS-Score <6 (MS-Gruppe),

2.     schwere Schlaganfälle mit einem ASPECT-Score <6 oder einer Infarkt-Kernzone ≥50 ml (SS-Gruppe),

3.     alle anderen mittelschweren Schlaganfälle (NS-Gruppe).

Anhand der modifizierten Rankin-Skala (mRS: Ausmaß der Behinderung: Score 0 bis 6, wobei 0=keine Symptome und 6=Tod) wurde das Outcome gemessen, außerdem die 90-Tages-Mortalität und die Rate symptomatischer Hirnblutungen in den ersten 24 Stunden nach Behandlung.

Ergebnisse: Die Thrombektomie war in den randomisierten Studien der Lyse überlegen (p<0,001 für einen geringeren Behinderungsscore; p=0,033 für Mortalität). Doch in den „real life“-Settings der Observationsstudien profitierten nicht alle Patienten gleichermaßen von dem Eingriff. Dort war die Thrombektomie bei Patienten mit mittelgradigen Schlaganfällen mit einem geringeren Behinderungsausmaß (besseren mRS-Werten; häufiger Score 0 bis 2) und einer niedrigeren Mortalität assoziiert. Allerdings gab es bei diesen Patienten nach dem Eingriff mehr Hirnblutungen. 

Bei Patienten mit schweren Hirninfarkten war das invasive Verfahren mit weniger Behinderungen und niedrigerer Mortalität assoziiert; hinsichtlich der Hirnblutungen gab es keinen Unterschied – diese Patienten profitierten also besonders von der Behandlung. Patienten mit leichten Schlaganfällen hatten hingegen keine Vorteile im Hinblick auf das Ausmaß der Behinderung durch die Thrombektomie, darüber hinaus ging der Eingriff in dieser Gruppe mit einer höheren Mortalität und Hirnblutungs-Rate einher.

Die Autoren der Studie leiten aus den Ergebnissen ab, dass der Einsatz der endovasalen Thrombektomie bei Patienten mit schweren und mittelschweren Schlaganfällen als Verfahren der ersten Wahl zu werten ist. Anders als die aktuellen Leitlinien unterstützen die Daten der Metaanalyse aber nicht den Einsatz des Verfahrens bei Patienten mit leichten Schlaganfällen (MSG; NIHSS-Score <6).

Unverändert gültig: „Time is brain“

„Die Studie zeigt aber auch die Notwendigkeit, die Versorgungsstrukturen zu verbessern und Netzwerke zu bilden, mit dem Ziel, auch Menschen in ländlichen Regionen den Zugang zur mechanischen Thrombektomie in einem erfahrenen Zentrum zu ermöglichen. Bei schweren Schlaganfällen müssen Betroffene auf dem Land die gleiche Chance auf eine vollständige Genesung haben wie Patienten in Ballungsgebieten“, so Prof. Dr. Peter Berlit, Generalsekretär der DGN, laut einer DGN-Pressemitteilung

 
Die Studie zeigt aber auch die Notwendigkeit, die Versorgungsstrukturen zu verbessern und Netzwerke zu bilden. Prof. Dr. Peter Berlit
 

„Während wir für die Lysebehandlung nur ein Behandlungsfenster von 4,5 Stunden haben, profitieren schwerer Betroffene auch noch später von einer Thrombektomie. Unverändert gilt bei Schlaganfällen aber die Regel: ‚Time is brain‘.“ 

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf Univadis.de

 

Kommentar

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