Die Behandlung
Die Therapie der Wahl bei einer akuten PJP-Infektion ist die Gabe von Trimethoprim-Sulfamethoxazol über 21 Tage hinweg. Die empfohlene Dosierung bei einem leichten bis mittelschweren Verlauf beträgt alle 8 Stunden 320 mg Trimethoprim und 1600 mg Sulfamethoxazol. Bei einer schwereren Erkrankung ist die parenterale Verabreichung erforderlich.
Im Falle einer Sulfonamid-Allergie kann alternativ Pentamidin, Atovaquon, Dapson-Trimethoprim oder Clindamycin-Primaquin parenteral gegeben werden. Von einer empirischen Behandlung der PJP wird in der HAART-Ära (hochaktive antiretrovirale Therapie) aufgrund der geringeren Prävalenz der PJP oder ihrer atypischen Präsentation bei Personen, die bereits eine HAART oder eine prophylaktische Antibiose erhalten, sowie wegen der potenziellen Arzneimitteltoxizität abgeraten.
Es hat sich gezeigt, dass eine adjuvante Therapie mit systemischen Kortikosteroiden das klinische Ergebnis und die Mortalität bei HIV-infizierten Patienten mit mittelschweren bis schweren PJP-Symptomen senkt, ohne das Risiko für andere opportunistische Infektionen zu erhöhen. Insbesondere HIV-infizierten Patienten mit einem pO2 < 70 mmHg unter Raumluft oder einer alveoloarteriellen Sauerstoffdruckdifferenz (AaDO2) > 35 können von der Kortikosteroidgabe profitieren. Das empfohlene Prednison-Dosierschema lautet: 40 mg 2 x tgl. über 5 Tage, 40 mg täglich über die folgenden 5 Tage und 20 mg über die folgenden 10 Tage [7].
Mit einer PJP-Prophylaxe wird bei HIV-infizierten Patienten ab einer CD4-Zahl < 200 Zellen/µl begonnen. Weitere Indikationen sind eine oropharyngeale Candidiasis oder eine PJP in der Vorgeschichte. Die Prophylaxe wird wieder beendet, wenn die CD4-Zahl 3 Monate lang über 200 Zellen/µl ansteigt, wie dies infolge einer HAART möglich ist.
Bei einem Absinken unter den genannten Schwellenwert wird die Prophylaxe wieder aufgenommen. Das Prophylaxe-Mittel der Wahl ist Trimethoprim-Sulfamethoxazol. Alternativen sind Dapson, Pentamidin als Aerosol und Atovaquon. Bei nicht HIV-infizierten Patienten ist eine immunsuppressive Behandlung eine Indikation zur Prophylaxe [8].
Die Anwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol kann aus verschiedenen Gründen erschwert sein. Manche Patienten mit Sulfonamid-Allergie vertragen Trimethoprim-Sulfamethoxazol nicht. Einige Studien haben auch einen Zusammenhang zwischen einer fehlgeschlagenen Trimethoprim-Sulfamethoxazol-Prophylaxe und -Therapie und Mutationen im DHPS-Gen (Dihydropteroat-Synthase), aufgezeigt. Das Gen kodiert die Folat-Biosynthese-Enzym, das durch Sulfamethoxazol gehemmt wird.
Auch bei Patienten, die eine Prophylaxe erhalten, sind Resistenzen gegen andere Arzneimittel aufgetreten [9]. Es wurden Stämme von P. jiroveci mit Mutationen in Cytochrom b beobachtet, welches der Ansatzpunkt von Atovaquon ist.
In verschiedenen Studien wurden Bedenken hinsichtlich der Anwendung von Trimethoprim-Sulfamethoxazol bei Patienten geäußert, die mit Methotrexat behandelt wurden. Allerdings wurden keine schweren Myelosuppressionen unter der Prophylaxe nachgewiesen [5]. Die Leitlinien empfehlen dennoch eine Supplementierung mit Folsäure oder Calciumfolinat (Leucovorin) unter Monitoring des großen Blutbildes und der Leberfunktionswerte.
Im vorliegenden Fall wurde der Patient stationär aufgenommen und mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol parenteral, Prednison und Sauerstoffunterstützung behandelt. Später wurde auf eine orale Medikation umgestellt und schließlich zur Prophylaxe auf Atovaquon gewechselt. Gegen den Soor erhielt er Nystatinspülungen und Fluconazol.
Nach der Entlassung des Patienten haben ein neuer Hausarzt und ein Infektiologe seine Nachsorge übernommen und als antiretrovirale Therapie mit der Gabe von Lamivudin, Ritonavir, Atazanavir und Abacavir begonnen.
Medscape Nachrichten © 2020
Diesen Artikel so zitieren: Dyspnoe, Fieber und ein unproduktiver Husten: Es muss nicht immer COVID-19 sein – aber was hat dieser 45-jährige Mann? - Medscape - 22. Okt 2020.
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