Dyspnoe, Fieber und ein unproduktiver Husten: Es muss nicht immer COVID-19 sein – aber was hat dieser 45-jährige Mann?

HIV-Infizierte mit P. jiroveci haben weniger neutrophile Granulozyten und eine höhere Erregerlast als nicht HIV-infizierte Patienten mit geschwächtem Immunsystem. Diese Beobachtung könnte den Unterschied in den klinischen Merkmalen von PJP bei Patienten mit AIDS im Vergleich zu Patienten ohne AIDS erklären.

Obwohl das Immunsystem des Wirts die Pneumocystis-Infektionen begrenzt und beseitigt, führt eine überschießende Entzündungsreaktion zu Lungenschädigungen und Läsionen an den Alveolen, was den Gasaustausch beeinträchtigen und zur Ateminsuffizienz führen kann.

Symptome

Bei fast allen HIV-infizierten Patienten kommt es zu einem allmählichen Temperaturanstieg, progredienter Atemnot und in der Regel unproduktivem Husten. Auch Brustschmerzen, Schüttelfrost, Gewichtsverlust und Müdigkeit können hinzutreten. Einige Patienten sind allerdings auch asymptomatisch.

Zu den körperlichen Untersuchungsbefunden gehören Fieber, Tachypnoe und ein auskultatorisches Knisterrasseln. Aber: Etwa die Hälfte der Patienten weist jedoch normale Thoraxbefunde auf. Im Gegensatz zu HIV-infizierten Patienten kommt es bei Patienten mit einem aus anderen Gründen supprimierten Immunsystem eher zu einem akuten fulminanten Atemversagen mit häufiger Beatmungspflicht.

Weitere Symptome sind Fieber und ein unproduktiver Husten. Beides kann mit der Steigerung oder Senkung der Dosierung von Immunsuppressiva korrelieren ^[4,5]. Es wurde auch ein Unterschied bei der Mortalität beobachtet: Die Mortalität von AIDS-Patienten mit akuter PJP liegt bei 10% bis 20% und signifikant höher, wenn eine maschinelle Beatmung erforderlich ist. Die Mortalitätsrate bei nicht HIV-infizierten Patienten mit PJP liegt hingegen sogar bei 30% bis 60% ^[6].

Eine PJP kann anfänglich schwierig zu diagnostizieren sein. Die ersten Beschwerden und Symptome sind unspezifisch und können bei Personen, die bei HIV-Infektion eine medikamentöse Prophylaxe erhalten, subtil oder atypisch sein. Darüber hinaus können immungeschwächte Patienten auch mit mehreren Erregern gleichzeitig infiziert sein.

Da P. jiroveci nicht kultiviert werden kann, muss der Erreger für eine definitive Diagnose mikroskopisch nachgewiesen werden. Der erste Schritt zur PJP-Diagnose ist die Gewinnung von Sputum, das durch Inhalation von hypertoner Kochsalzlösung induziert wird, was in 55% bis 92% erfolgreich ist. Die Empfindlichkeit des Tests kann bei Patienten, die zur Prophylaxe Pentamidin inhalieren, geringer sein. Ein negatives Ergebnis ist ein Grund für die Durchführung einer BAL. Dieses invasivere Verfahren hat eine Sensitivität von 89% bis 98%. Mögliche Komplikationen der BAL sind Fieber und Ateminsuffizienz.

Biopsie

Eine transbronchiale Biopsie ist wegen der hohen Sensitivität der BAL und aufgrund möglicher Komplikationen wie Hämoptyse und Pneumothorax in der Regel nicht indiziert. Auch die transthorakale Nadelbiopsie hat zwar eine sehr hohe Sensitivität, sollte jedoch vermieden werden, da dabei in 30% der Fälle ein Pneumothorax verursacht wird.

Die Thorakotomie und die videoassistierte thorakoskopische chirurgische Biopsie haben zwar eine Sensitivität von 100%, doch werden diese Verfahren aufgrund der Kosten und dem hohen Grad an Invasivität nur selten eingesetzt. Wenn ein Patient intubiert wird, kann durch endotracheale Aspiration eine Sensitivität von 92% erreicht werden, was die BAL in der Regel überflüssig macht.

Sputum- oder Bronchialaspirate können zum Nachweis der trophischen oder zystischen Formen von P. jiroveci angefärbt werden. Durch Immunfluoreszenz-Tests mit monoklonalen Antikörpern lassen sich trophische und zystische Formen nachweisen und die Sensitivität beim Einsatz induzierter Sputumproben erhöhen.

Mithilfe der PCR kann zwischen einer Infektion und einer Kolonisation unterschieden werden. Auch können so resistente P.-jiroveci-Stämme identifiziert werden. Ein weiterer diagnostischer Anhaltspunkt ergibt sich aus der Bestimmung des LDH-Spiegels im Serum. Obwohl ein normaler Wert bei einer P.-jiroveci-Infektion unwahrscheinlich ist, hat ein erhöhter Spiegel nur eine geringe Spezifität.

Bei den bildgebenden Verfahren ist für immungeschwächte Patienten mit pulmonalen oder konstitutionellen Symptomen zunächst der Röntgenthorax in 2 Ebenen die Methode der Wahl. Im Röntgenbild zeigt sich die PJP typischerweise mit beidseits perihilären interstitiellen Infiltraten, die sich ausdehnen können oder im Laufe mehrerer Tage konsolidieren. Es wurden jedoch bei HIV-positiven Patienten mit PJP ganz verschiedene Röntgenthorax-Befunde und auch normale Befunde beschrieben. Der Röntgenthorax-Befund bessert sich bei entsprechender Behandlung innerhalb von 2-4 Wochen. Parenchymale Verletzungen können zu anhaltend abnormalen Röntgenbefunden führen. Bei bis zu 10% bis 39% der Patienten ist der Röntgenthorax unauffällig.

Weniger häufige Befunde sind parenchymatöse Knoten, Pneumatozele, fokale Konsolidierung, Bronchiektase und Pneumothorax. Ein spontan auftretender PJP-assoziierter Pneumothoraxe hat eine höhere Sterblichkeitsrate. Patienten, die zuvor zur Prophylaxe Pentamidin inhaliert haben, können Oberlappeninfiltrate aufweisen.

Ein hochauflösendes CT des Thorax (HRCT) kann bei der Diagnose helfen, wenn der Röntgenthorax-Befund negativ ist, aber der klinische Verdacht hoch bleibt. Zu dem HRCT-Befund einer milchigen Verschattung kommt es, wenn das Exsudat die Alveolen füllt, ohne die darunter liegende Lungenarchitektur zu beeinträchtigen ^[6]. In einer Studie wurde eine Sensitivität von 100% bei einer Spezifität von 89% in Gegenwart von fleckigen oder nodularen milchigen Verschattungen bei der HRCT angegeben ^[4].

Zur Differenzialdiagnose derartiger radiologischer Befunde gehören:

• Lungenödem

• Medikamententoxizitä

• exogene allergische Alveolitis

• akutes Atemnotsyndrom (ARDS, acute respiratory distress syndrome)

• Lymphom

• Kaposi-Sarkom

• andere opportunistische Lungeninfektionen.

Eine fokale Konsolidierung wird seltener beobachtet. Obwohl die HRCT die Diagnose letztlich nicht sichert, kann ein negativer HRCT-Befund sie jedoch ausschließen.

Ein weiteres sehr sensitives bildgebendes Verfahren ist die Gallium-Szintigraphie mit einer diffusen, kräftigen Gallium-Aufnahme bei PJP-Patienten. Die geringe Spezifität, die Tatsache dass man den Befund erst nach 2 Tagen erhält, sowie die Kosten der Methode schränken ihren Nutzen jedoch ein.

Kommt es trotz einer angemessenen Prophylaxe zu einer P.-jiroveci-Infektion, haben die Nachweisverfahren im Allgemeinen eine geringere Sensitivität und radiologischen Erscheinungsbilder werden oft atypisch ^[4,5].

Medscape Nachrichten © 2020 

Diesen Artikel so zitieren: Dyspnoe, Fieber und ein unproduktiver Husten: Es muss nicht immer COVID-19 sein – aber was hat dieser 45-jährige Mann? - Medscape - 22. Okt 2020.