Keine Zeit zu verlieren! Frühe Rhythmuskontrolle bei Vorhofflimmern hat auch prognostischen Nutzen  

Dr. Susanne Heinzl

Interessenkonflikte

2. September 2020

Amsterdam – Patienten mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern (VHF) profitieren von einer frühen Rhythmus-erhaltenden Therapie, so die Ergebnisse der EAST-AFNET-4-Studie, die Prof. Dr. Paulus Kirchhof, Universitäres Herzzentrum Hamburg und Universität Birmingham, beim virtuellen ESC-Congress 2020 Ende August vorgestellt und parallel im New England Journal of Medicine publiziert hat [1,2].

Eine frühe Rhythmus-erhaltende Therapie mit Antiarrhythmika und/oder Katheterablation reduzierte im Vergleich zur üblichen Behandlung mit Frequenzkontrolle kardiovaskuläre Todesfälle, Schlaganfälle und durch Verschlechterung einer Herzinsuffizienz oder akutes Koronarsyndrom bedingte Krankenhausaufenthalte (Hazard Ratio: 0,79; p = 0,005).

Die frühe Rhythmus-erhaltende Therapie führte zwar wie erwartet häufiger zu unerwünschten Wirkungen, aber insgesamt war die Sicherheit beider Therapiestrategien ähnlich.

„Die Ergebnisse sind relevant für Entscheidungen zur Rhythmus-kontrollierten Therapie bei Patienten mit frühem Vorhofflimmern“, so die Schlussfolgerung der Autoren im NEJM.

Diskutantin Dr. Tatjana S. Potpara, Universität von Belgrad, beurteilte die Ergebnisse etwas kritischer. Sie wies darauf hin, dass die Patienten im Verumarm intensiv und strukturiert betreut worden seien, was auch die Adhärenz für die Behandlungsmaßnahmen verbessere. Sie schlussfolgert deshalb, dass „die EAST-AFNET-4-Studie elegant gezeigt hat, dass eine frühe Intervention mit strukturiertem Follow-Up kardiovaskuläre Ereignisse signifikant reduziert hat. Die Rolle der frühen Rhythmuskontrolle bei der beobachteten Differenz ist unklar.“

Und die Studie habe erneut bestätigt, dass die frühe Rhythmuskontrolle mit einem strukturierten Follow-Up sicher sei, und zwar insbesondere bei Patienten mit VHF und ohne bzw. mit mäßig stark ausgeprägter struktureller Herzerkrankung.

 
Die Ergebnisse sind relevant für Entscheidungen zur Rhythmus-kontrollierten Therapie bei Patienten mit frühem Vorhofflimmern. Prof. Dr. Paulus Kirchhof und Kollegen
 

Als eine Einschränkung der Studie sehen Prof. Dr. Thomas Jared Bunch und Dr. Benjamin A Spielberg, School of Medicine, University of Utah, Salt Lake City, im begleitenden Editorial im New England Journal of Medicine, dass in der Rhythmuskontroll-Gruppe 9,0% und in der Standardgruppe 6,0% Follow-Up-Jahre verloren gingen, weil sich die Patienten aus der Studie zurückzogen oder aus anderen Gründen nicht mehr auftauchten [3]. Details zu diesen Patienten sind in der Publikation nicht angegeben.

Die Editorialisten meinen jedoch ebenfalls, dass die Ergebnisse der Studie den frühen Einsatz der Rhythmuskontrolle unterstützen, um die unerwünschten Ereignisse durch ein Vorhofflimmern zu verringern.

Sie geben aber zu bedenken: „Der Einsatz anderer kardiovaskulärer Therapien (einschließlich Antikoagulanzien, RAS-Inhibitoren, Betablocker und Statine) in dieser Studie hat möglicherweise zur niedrigen Rate an Schlaganfall, Herzinsuffizienz, akutem Koronarsyndrom und Tod beigetragen und betont die Notwendigkeit, dass das Vorhofflimmern mit einem umfassenden Management behandelt werden muss.“

Design der EAST-AFNET 4

Die Early treatment of Atrial fibrillation for Stroke prevention (EAST)-AFNET 4-Studie wurde vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e. V. (AFNET) in Kooperation mit der European Heart Rhythm Association (EHRA) und dem Deutschen Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung (DZHK) in 135 Zentren in 11 europäischen Ländern durchgeführt.

Die Deutsche Herzstiftung, das Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) sowie Sanofi und St. Jude Medical/Abbott unterstützten die Studie finanziell.

In die prospektive randomisierte, offene Studie mit verblindeter Auswertung wurden Patienten mit erhöhtem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse (CHA2DS2VASc-Score ≥ 2) und einem innerhalb der letzten 12 Monate diagnostizierten, also frühen Vorhofflimmern eingeschlossen.

Bei allen Patienten wurden die begleitenden kardiovaskulären Erkrankungen entsprechend den Leitlinien behandelt, alle erhielten Antikoagulanzien und eine Frequenzregulierung.

Randomisiert erhielten die Patienten mit früher Rhythmuskontrolle (n = 1.395) zusätzlich Antiarrhythmika wie Propafenon, Flecainid, Amiodaron oder Dronedaron, eine Ablation oder auch eine Kardioversion bei persistierendem VHF. Trat bei einem Patienten VHF auf, wurde die Therapie intensiviert, um den normalen Sinusrhythmus wiederherzustellen.

Patienten der Standardtherapie-Gruppe (n = 1.394) erhielten nur dann eine rhythmuserhaltende Behandlung, wenn dies aufgrund der Symptomatik erforderlich war.

Die demographischen Parameter der beiden Gruppen mit den unterschiedlichen Therapiestrategien waren vergleichbar.

Der erste primäre Endpunkt umfasste kardiovaskulären Tod, Schlaganfall, Hospitalisierung wegen akutem Koronarsyndrom oder Verschlechterung einer Herzinsuffizienz. Der zweite primäre Endpunkt erfasste die Zahl der pro Jahr im Krankenhaus verbrachten Nächte. Primärer Sicherheitsendpunkt war die Kombination aus Schlaganfall, Gesamtsterblichkeit und schweren Nebenwirkungen durch die Rhythmuskontrolle.

Die Studie war ereignisgesteuert. Nach Erreichen von 25%, 50% und 75% der vordefinierten Ereignisrate erfolgte eine Interimsanalyse. Die 3. Interimsanalyse führte zur Beendigung der Studie. Die Patienten waren im Median 5,1 Jahre nachbeobachtet worden.

Erster primärer Endpunkt erreicht

In der Gruppe mit früher Rhythmuskontrolle waren 249 Ereignisse (3,9 pro 100 Personenjahre) des primären Endpunkts aufgetreten, in der Vergleichsgruppe waren es 316 Ereignisse (5,0 pro 100 Personenjahre) (HR: 0,79; p = 0,005). Die frühe Rhythmuskontrolle senkte das absolute Risiko für den ersten primären Endpunkt damit um 1,1 Prozentpunkte pro Jahr. Für die einzelnen Komponenten des primären Endpunkts ergaben sich die in der Tabelle aufgeführten Resultate.

Tab. Wirkung von Rhythmuskontrolle und Standardbehandlung auf die Komponenten des ersten primären Endpunkts der EAST-AFNET3-Studie

Parameter

Ereignisse/Personenjahre unter Rhythmuskontrolle (Inzidenz pro 100 Personenjahre)

Ereignisse/ Personenjahre unter Standardtherapie (Inzidenz pro 100 Personenjahre)

Hazard-Ratio

Kardiovaskulär bedingter Tod

67/6.915 (1,0)

94/6.988 (1,3)

0,72

 

Schlaganfall

40/6.813 (0,6)

62/6.856 (0,9)

0,65

Hospitalisierung mit Verschlechterung der Herzinsuffizienz

139/6.620 (2,1)

169/6.558 (1,0

0,81

Hospitalisierung mit akutem Koronarsyndrom

53/6.762 (0,8)

65/6.816 (1,0)

0,83

 

Die frühe Rhythmuskontrolle wirkte nur auf den kardiovaskulär bedingten Tod mit einer Risikosenkung von 28% und auf Schlaganfall mit einer Risikosenkung von 35% signifikant. Die Hospitalisierungsendpunkte beeinflusste sie nicht signifikant. Bei den 19 analysierten Subgruppen waren die Unterschiede in der Wirkung der beiden Therapiestrategien ebenfalls nachzuweisen.

Beim zweiten primären Endpunkt, der Zahl der im Krankenhaus verbrachten Nächte, ergab sich mit 5,8 pro Jahr unter Rhythmuskontrolle und 5,1 pro Jahr unter Standardtherapie kein Unterschied.

Der primäre Sicherheitsendpunkt führte in beiden Gruppen zu ähnlichen Zahlen. Bei frühem Rhythmuserhalt traten 231 Ereignisse, bei üblicher Therapie 223 Ereignisse auf.

 

Kommentar

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