Telemonitoring bei Herzinsuffizienz bessert eindeutig die Prognose. Doch wer erhält es und wie macht man es richtig?

Simone Reisdorf

Interessenkonflikte

1. September 2020

Amsterdam – Telemonitoring kann die kardiovaskuläre Mortalität und teils auch die Gesamtmortalität bei Patienten mit Herzinsuffizienz (heart failure, HF) reduzieren – wenn die Patienten gut ausgewählt sind und die Fernbetreuung klar definierte Mindestansprüche erfüllt. Das hat bereits im Herbst 2019 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) anerkannt, und das wird durch aktuelle Studiendaten vom ESC-Kongress 2020 untermauert [1].

Prof. Dr. Friedrich Köhler

Prof. Dr. Friedrich Köhler, Leiter des Zentrums für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité Berlin, stellte beim Kongress die aktuelle Studienlage vor. Im Gespräch mit Medscape berichtete er von seinen Erfahrungen.

„Wir sind inzwischen an dem Punkt angekommen, an dem es nicht mehr darum geht, ob das Monitoring funktioniert, sondern darum, wie man es umsetzt und wie die Erkenntnisse aus den Studien auf große Patientengruppen im Behandlungsalltag übertragbar sind“, erläuterte der Kardiologe. Er war Leiter der TIM-HF2-Studie, die maßgeblich zur der nunmehr positiven Einschätzung des IQWiG beigetragen hat.

 
Wir sind inzwischen an dem Punkt angekommen, an dem es nicht mehr darum geht, ob das Monitoring funktioniert, sondern darum, wie man es umsetzt … Prof. Dr. Friedrich Köhler
 

Das Studienergebnis nach einem Jahr: Patienten unter Telemonitoring verloren signifikant weniger Lebenstage durch HF-bedingte Hospitalisierung oder Tod als Patienten unter Standardbetreuung. Und auch die Gesamtmortalität war mit 7,86 pro 100 Personenjahre (PJ) in der Telemonitoring-Gruppe signifikant geringer als in der Kontrollgruppe mit 11,34/100 PJ.

Der Experte verwies beim ESC-Kongress auf weitere randomisiert-kontrollierte Studien mit positiven Ergebnissen für das Telemonitoring bei HF. Dazu gehören etwa IN-TIME (reduzierte Mortalität) und CHAMPION (Reduktion der HF-bedingten Hospitalisierungen, Verbesserung der Lebensqualität).

Bei welchen HF-Patienten ist Telemonitoring sinnvoll?

In die TIM-HF2-Studie waren nur Patienten mit HF der NYHA-Klassen II oder III eingeschlossen. Teilnehmen durften sowohl Patienten mit einer HF mit reduzierter Ejektionsfraktion unter 45% als auch Patienten mit EF über 45%, wenn sie bereits unter Diuretikatherapie standen.

Haupteinschlusskriterium war ein stationärer Aufenthalt innerhalb der letzten 12 Monate wegen einer Dekompensation. „Diese Gruppe macht etwa ein Sechstel aller Herzinsuffizienzpatienten aus, in Deutschland sind das etwa 200.000“, so Köhler. „Die gute Nachricht ist: Gerade die schwerkranken Patienten profitieren vom Telemonitoring am meisten.“

 
Gerade diese Patienten, die schwerkrank sind, profitieren vom Telemonitoring am meisten. Prof. Dr. Friedrich Köhler
 

Notwendig war auch ein gewisses Maß an Kooperation der Patienten. Deshalb gehören beispielsweise Patienten mit ausgeprägten kognitiven Einschränkungen, etwa mit komorbider Demenz, nicht zur Zielgruppe für das Telemonitoring. „6 von 10 Patienten aus dem Screeningkollektiv waren in der Lage und auch willens, an unserer Studie teilzunehmen“, berichtete Köhler.

Was macht ein gutes Telemonitoring aus?

Nicht jede digitale Datenerfassung und -übermittlung lässt sich indes in einen messbaren Nutzen für den Patienten übersetzen. So kann ein Schrittzähler zur Erfassung der körperlichen Aktivität zwar dem Patienten wertvolle Hinweise für einen angepassten Lebensstil geben – Hospitalisierungen und Mortalität werden dadurch aber nicht unmittelbar reduziert.

Studien zum Telemonitoring bei HF basieren entweder auf Daten, die aus implantierten kardialen Devices ausgelesen werden, oder auf Daten, die von den Patienten selbst zu Hause erfasst werden. In TIM-HF2 war Letzteres der Fall: Die 763 Patienten der Interventionsgruppe erhielten standardisierte Messgeräte; sie sollten täglich ihr Körpergewicht, den Blutdruck und ein EKG zu Hause erfassen und die Daten zusammen mit allgemeinen Angaben zu ihrem Befinden an das Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité senden.

Dieses Zentrum wird „nicht wie ein Callcenter, sondern wie eine normale kardiologische Station geführt und ist rund um die Uhr, auch am Wochenende, besetzt“, erklärte Köhler auf Nachfrage von Medscape. „Bei auffälligen Befunden kann somit zeitnah eine Therapieanpassung, eine Vorstellung des Patienten in der Ambulanz oder auch eine Klinikeinweisung veranlasst werden.“

Wie lange sollte die Fernbetreuung dauern?

Die intensive Zusammenarbeit von Patienten, erfahrenen HF-Krankenschwestern und Ärzten in TIM-HF2 wurde in der Extensionsstudie im zweiten Jahr nicht fortgesetzt: Man hoffte auf eine Art Legacy-Effekt der gut geschulten und sensibilisierten Patienten. Sie sollten nun ohne die 24/7-Betreuung ebenso gut zurechtkommen.

Diese Hoffnung hat sich jedoch nicht erfüllt. Die von Köhler auf dem ESC-Kongress 2020 präsentierten Daten der Extensionsstudie zeugen eher von Stagnation: Der Vorteil der Interventionsgruppe hinsichtlich der Gesamtsterblich­keit war noch vorhanden, er konnte aber nicht weiter ausgebaut werden. Im zweiten Jahr verliefen die Kurven weitgehend parallel. „Wahrscheinlich muss das Telemonitoring bei den Patienten über einige Jahre, praktisch lebenslang, fortgeführt werden“, vermutet Köhler im Gespräch mit Medscape. „Um das zu verifizieren, benötigen wir noch weitere Studien.“

 
Wahrscheinlich muss das Telemonitoring bei den Patienten über einige Jahre, praktisch lebenslang, fortgeführt werden. Prof. Dr. Friedrich Köhler
 

Wie kann das Studiensetting in die tägliche Praxis übertragen werden?

Zwar wäre es wünschenswert, allen 200.000 Patienten mit kürzlich akut dekompensierter Herzinsuffizienz eine Zusatzbedeutung durch gut strukturiertes Telemonitoring zu ermöglichen. Realistisch sei das jedoch nicht, selbst in einer Industrienation wie Deutschland, räumt Köhler ein: „Das können wir derzeit nicht leisten.“

Um das Patientenkollektiv für das Telemonitoring weiter einzugrenzen, könnten neben Patienten mit eingeschränkter Kognition auch diejenigen ausgeschlossen werden, die trotz kürzlich erlebter Dekompensation inzwischen wieder relativ gute Laborwerte aufweisen. Wer beispielsweise kein erhöhtes NT-proBNP hat, braucht womöglich (noch) kein Telemonitoring.

Aber auch nach Ausschluss dieser Patienten verbleibt noch immer eine sehr große Personengruppe. Um die vorhandenen Kapazitäten für sie bestmöglich zu nutzen, wird ein Ranking mit Hilfe der künstlichen Intelligenz (artificial intelligence, AI) benötigt.

Laut Köhler funktioniert das folgendermaßen: „Die Daten derjenigen Patienten, deren Befunde auffällig sind, werden vom System in kürzeren Intervallen an die Ärzte im Telemonitoring-Zentrum gemeldet, die Daten der ‚unauffälligen‘ Patienten dagegen seltener, vielleicht nur einmal pro Woche.“ Die Software entscheidet das jedoch nicht autonom: Der Arzt hat jederzeit die Option, bestimmte Patienten unabhängig von den aktuellen Befunden häufiger zu „checken“. „Es ist ein Arzt-AI-Hybridmodell“, stellt Köhler klar.

Dass die telemedizinische Software überhaupt über die notwendigen Fähigkeiten für die Bewertung der Patientendaten verfügt, ist ein Nebeneffekt der TIM-HF2-Studie: „Die anonymisierten Daten aus mehr als 1.000 Patientenjahren in der Studie konnten wir gleich zum Training der AI nutzen“, so Köhler. Idealerweise sollte jedoch auch die Einbindung der AI noch in einer Studie validiert werden, wünscht sich der Kardiologe.

HF-Telemonitoring bald erstattungsfähig?

Telemonitoring bei HF ist also keine Zukunftsmusik mehr, sondern in Studien validiert und technisch wie organisatorisch weit fortgeschritten. Es wird bereits jetzt in einigen großen Zentren in Deutschland angeboten. Zudem könnte es bald erstattungsfähig sein: Nach der positiven IQWiG-Bewertung läuft derzeit das entsprechende Anhörungsverfahren im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Eine Entscheidung wird im Jahr 2021 erwartet.

Ebenfalls 2021 soll die aktualisierte Version der Leitlinie zum Management der HF erscheinen. „In der Version von 2016 wurde das Telemonitoring bei Herzinsuffizienz erstmals erwähnt. Es bezog sich damals vorwiegend auf die Nutzung von Implantat-Daten und hatte eine IIb-Empfehlung“, so Köhler. „Auf die aktualisierte Empfehlung 2021 sind wir sehr gespannt.“

 

Kommentar

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