Amsterdam – Dank zahlreicher Neuerungen sind sie von 90 auf 126 Seiten angewachsen – die „ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)“. Die neue Leitlinie zum Management von Vorhofflimmern ist jetzt beim virtuellen ESC-Kongress vorgestellt worden. Allein die Kurzvorstellung der zahlreichen Neuerungen nimmt schon mehr als 4 Seiten ein [1].
„Die ESC-AF-Richtlinien für 2020 führen eine ganze Reihe neuer Elemente ein, um die Qualität der Versorgung, die Lebensqualität und auch das Ergebnis von Patienten mit Vorhofflimmern zu verbessern“, erklären Prof. Dr. Tatjana Potpara, Belgrad, und Prof. Dr. Gerhard Hindricks, Leipzig. Beide gehören zur Leitung des Leitlinienkomitees bei der Präsentation. Zu diesen Neuerungen gehören einprägsame Akronyme, die als Schlüsselelemente die neuen Empfehlungen zusammenfassen.
CC: Vorhofflimmern bestätigen (confirm) und nach dem „4S-Schema“ charakterisieren
Eines dieser Schlüsselelemente ist die Charakterisierung des Vorhofflimmerns nach dem 4S-Schema: Neu entdecktes Vorhofflimmern soll nicht nur in einem EKG nach bestimmten Standards bestätigt und dokumentiert werden, sondern es soll anschließend auch genau beschrieben werden.
Dabei steht 4S für:
Stroke risk (St; Schlaganfallrisiko laut CHA2DS2-VASc-Score),
Symptom severity (Sy; Beeinträchtigung laut EHRA-Symptomscore sowie Lebensqualität),
Severity of AF burden (Sb; zeitliches Muster des AF und Gesamtlast durch AF) sowie
Substrate severity (Su; klinische Untersuchungen, Biomarker und Bildgebung).
Mit „Substrat“ sind hier nachweisbare funktionelle und strukturelle Schäden am Herz-Kreislauf-System gemeint, die mit Vorhofflimmern assoziiert sind. Dazu gehören etwa die Vergrößerung, Fibrosierung oder Dysfunktion des linken Vorhofs, aber auch Komorbiditäten und weitere kardiovaskuläre Risikofaktoren.
Die Charakterisierung des AF nach dem 4S-System „soll helfen, den individuellen, personalisierten AF-Zustand bei unseren Patienten besser zu verstehen“, erläutern Hindricks und Potpara.
„Dies ist ein wesentlicher Fortschritt gegenüber der traditionellen, meist EKG-basierten Perspektive und Einstufung von AF. Die AF-Charakterisierung hilft auch bei der individuellen Therapiezuordnung.“
Das ABC des Patienten-Managements bei Vorhofflimmern
Auch ein Konzept für das Patientenmanagement wurde neu entwickelt; es wird zusammenfassend als „ABC pathway“ bezeichnet. ABC steht für „Atrial fibrillation Better Care“, aber auch für die 3 Bausteine des Managements:
„A“ = „Anticoagulation/Avoid stroke“,
„B“ = „Better symptom management“ und
„C“ = „Cardiovascular and Comorbidity optimization“.
„Die Einführung des ABC-Signalwegs [bietet] einen intuitiven, sehr einfach zu verfolgenden und übersichtlichen Behandlungspfad für AF-Patienten“, so Hindricks und Potpara. Der ABC-Pfad ziele auf eine umfassende und ganzheitliche, dabei aber einfach umsetzbare und einheitliche Betreuung aller Patienten mit Vorhofflimmern zu jedem Zeitpunkt – ob sie nun beim Hausarzt, beim Kardiologen oder in der Klinik zur Behandlung seien.
Orale Antikoagulation nach CHA2DS2-VASc
Für die Antikoagulation wird eine Bewertung des Risikos für Schlaganfall mit dem CHA2DS2-VASc-Score und ein Risiko-Assessment für Blutungen mit HAS-BLED-Score empfohlen.
Zunächst ermittelt man Patienten mit niedrigem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc bei Männern 0, bei Frauen 1). Für sie wird keine orale Antikoagulation empfohlen; sie sollen jedoch alle 4 bis 6 Monate erneut bewertet werden.
Für Männer mit einem Wert von 1 und Frauen mit einem Wert von 2 gibt es eine „Sollte“-Empfehlung („should be considered“, Klasse IIa), für Männer mit Werten ≥ 2 und Frauen mit Werten ≥ 3 eine „Soll“-Empfehlung („is recommended“, Klasse IA) für die orale Antikoagulation.
Dabei werden NOAKs bevorzugt. Setzen Ärzte VKA ein, so soll auf eine ausreichend hohe Zeitspanne im therapeutischen Bereich (TTR>70%) geachtet werden; ist dies nicht zu erreichen, wird eine Umstellung auf NOAK empfohlen.
Rolle der Patienten gestärkt
In der neuen Leitlinie wurde auch die Rolle von Patienten gestärkt. „Die AF-ESC-Richtlinien für 2020 [führen] eine systematische Qualitätsbewertung und -kontrolle in der AF-Behandlung ein und fördern die Anwendung von PROs (Patient Reported Outcome Assessment)“, so Hindricks und Potpara. „Patienten möchten in Entscheidungen über ihre Pflege einbezogen werden und ihre Präferenzen sollten respektiert werden“, erklärt Hindricks.
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Diesen Artikel so zitieren: Neue ESC/EACTS-Leitlinie zum Vorhofflimmern: Anhand des ABC-Pfades zu einer besseren einheitlichen Versorgung - Medscape - 31. Aug 2020.
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