Statt Antibiotika-Prophylaxe: Mit Kompressionstherapien gelingt es, Erysipel-Rezidive bei Zellulitis-Risikopatienten zu vermeiden

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

27. August 2020

Kompressionstherapien schützen Patienten mit chronischem Ödem in den Beinen sehr wirksam vor einer rezidivierenden Entzündung des Gewebes, auch Erysipel oder Zellulitis genannt. In einer kleinen australischen Studie war der Effekt so ausgeprägt, dass sie aus ethischen Gründen abgebrochen wurde. Dahinter stand das Anliegen, die Kontrollgruppe ebenfalls zu behandeln und ihr gesundheitliche Nachteile zu ersparen. Alle Ergebnisse haben Elizabeth Webb vom Calvary Public Hospital Bruce, Australien, und Kollegen jetzt im New England Journal of Medicine veröffentlicht [1].

„Die Studie ist wirklich bemerkenswert. Denn sie hat erstmals nachgewiesen, dass man durch Reduktion der Ödeme mit Kompressionsstrümpfen einem Erysipel vorbeugen kann“, sagt Prof. Dr. Eberhard Rabe, emeritierter Phlebologe von der Universitätsklinik Bonn, im Gespräch mit Medscape. Nicht ohne Grund sei sie so hochrangig publiziert. Über dieses Journal habe sie sowohl die Erkrankung als auch die Therapie stärker ins Bewusstsein gerückt.

Aufmerksamkeit sei schon allein wegen der hohen Rezidivgefahr gerechtfertigt: Knapp die Hälfte der Patienten hat innerhalb von 3 Jahren erneut einen Schub. „Man vermutet, dass die verursachenden Bakterien trotz Antibiotika oft nicht vollständig eliminiert werden, sondern dass in Nischen Reste zurückbleiben“, erläutert Rabe.

In einer Mitteilung der Universität Canberra schreiben Webb und Kollegen, ihre Arbeit verknüpfe wissenschaftliche Genauigkeit mit medizinischer Versorgung, denn die Erkenntnisse könnten nun weltweit direkt in die Praxis einfließen.

Rabe verweist darauf, dass schmerzhafte Infektionen von Haut und Gewebe gerade in tropischen Regionen ein erhebliches Problem darstellten. In Australien zum Beispiel ist ein Erysipel, auch Zellulitis genannt, der vierthäufigste Grund, warum Menschen eine Notfallstation aufsuchen. Laut Pressemeldung betrifft das Down Under jährlich 130.000 Patienten.

In Deutschland ist Kompression beim Erysipel bereits Standard

„In Deutschland ist der antientzündliche Effekt der Kompressionstherapie schon länger anerkannt“, berichtet der ehemalige Leiter der Abteilung Dermatologische Angiologie-Phlebologie in Bonn. „Ich selbst verordne diese Behandlung bei chronischem Ödem und Erysipel seit etwa 15 Jahren.“ Für die Indikation „entzündliche Dermatosen“ haben er als Koordinator und das beteiligte Gremium sie bereits 2018 in die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie aufgenommen.

Allerdings basierte die Empfehlung bisher auf ziemlich dünner Datenlage, eher auf dem Erfahrungswissen, dass Maßnahmen gegen Wassereinlagerungen die Anfälligkeit verringern.

 
Die Studie […] hat erstmals nachgewiesen, dass man durch Reduktion der Ödeme mit Kompressionsstrümpfen einem Erysipel vorbeugen kann. Prof. Dr. Eberhard Rabe
 

Wie Rabe erläutert, galt die Kompression bei inflammatorischen Gewebeerkrankungen früher sogar als kontraindiziert, und zwar aus der Befürchtung heraus, durch den Druck könnten Bakterien in den Körper verschleppt werden. Doch nachdem sich dafür keine Belege finden ließen, habe – unter intensiven Diskussionen – ein Umdenken eingesetzt. Nun sei der Sachverhalt dank der australischen Studie geklärt.

Könnte die Kompressionstherapie schon gleich bei der ersten Manifestation eines Erysipels präventiv wirken, so dass man gar nicht bis zum Rezidiv abwarten sollte? „Sofern der Patient das verträgt, verordnen viele Ärzte sie von Anfang an, zusätzlich zu einem Antibiotikum“, sagte Rabe.

Strümpfe oder Umwickeln der Beine mit Binden

Welchen Nutzen Kompressionsstrümpfe mit Druckgradienten – stärker am Knöchel, zum Knie hin abnehmend – tatsächlich bringen, haben Webb und ihre Kollegen in einer randomisierten Studie geprüft. Von Juni 2017 bis Februar 2019 nahmen sie 84 Patienten mit Ödemen in den Beinen auf. Alle gehörten zur Risikogruppe: Durchschnittsalter 65 Jahre, BMI um 40. Jeweils rund ein Viertel war bereits mehrfach am Erysipel erkrankt, hatte Diabetes oder Fußpilz, litt an Herzschwäche oder an chronisch-venöser Insuffizienz.

 
In Deutschland ist der antientzündliche Effekt der Kompressionstherapie schon länger anerkannt. Prof. Dr. Eberhard Rabe
 

Die Hälfte von ihnen erhielt entweder kniehohe Kompressionsstrümpfe der Klassen I bis IV (18 bis 49 mmHg), die den Fuß mit oder ohne Zehen umschlossen, oder eine Wickelung mit Binden. Dabei richteten sich Methode und Druck nach dem Schweregrad des Ödems, nach der Beinform, dem Hautzustand und den praktischen Fähigkeiten der Patienten. Sie sollten die Kompression ganztägig anwenden und wurden im An- und Ablegen, in Sicherheit und Sauberkeit geschult. Bei einem Teil stand zunächst eine Entstauung mit Bandagen auf dem Programm.

 
Sofern der Patient das verträgt, verordnen viele Ärzte [eine Kompressionstherapie] von Anfang an, zusätzlich zu einem Antibiotikum. Prof. Dr. Eberhard Rabe
 

Bei den regelmäßigen Vorstellungsterminen gaben die Lymphödem-Therapeuten Infos zur Entzündung selbst, zum Körpergewicht, zur Bewegung, zu Pilzinfektionen und zur Hautpflege. Denn Keime können gerade über Epitheldefekte wie Tinea pedis, intertriginöse Ekzeme oder Wunden in den Körper gelangen: „Deshalb besteht der erste Schritt in einer Sanierung möglicher Eintrittspforten“, erläutert Rabe. Für Teilnehmer der Kontrollgruppe waren lediglich Aufklärungsgespräche vorgesehen, sie wechselten aber zur Kompressionsgruppe, sobald sie am Erysipel erkrankten.

Die Ethikkommission riet zum Abbruch

Geplant war, die unverblindete unizentrische Studie entweder nach 3 Jahren oder 45 Erysipel-Episoden zu beenden. Doch gut 1 Jahr nach dem Beginn, im September 2018, zeichnete sich ab, dass Rezidive in der Behandlungsgruppe eklatant seltener auftraten als in der Vergleichsgruppe. Im März 2019 empfahl die Ethikkommission, die Studie wegen erwiesener Wirksamkeit zu stoppen, um sämtlichen Patienten eine Kompression zu ermöglichen.

Die Analyse nach median 6 Monaten Beobachtungszeit ergab für den primären Endpunkt: 17 von 43 Teilnehmern der Kontrollgruppe (40%) hatten eine Erysipel-Episode gehabt, dagegen nur 6 von 41 in der Kompressionsgruppe (15%). Folglich war das Risiko für behandelte Patienten um 77% verringert (Hazard Ratio: 0,23).

3D-Analyse zeigt: 240 ml weniger Wasser in den Beinen

Beim sekundären Endpunkt, einem Klinikaufenthalt wegen der Infektion, bestanden ebenfalls deutliche Unterschiede: Ohne Therapie waren es 6 Patienten, mit Therapie nur 3. Vorteile zeigten sich weiterhin beim Scannen mit einem elektronischen 3D-Bildgebungsgerät, dem Perometer. Die Kompression hatte das mittlere Volumen des Unterschenkels seit Studienbeginn um 181 ml verringert, ohne Behandlung war es um 60 ml gestiegen.

88% der Teilnehmer berichteten, ihre Strümpfe mindestens 4 Tage pro Woche getragen zu haben. „Diese hohe Adhärenz ist möglicherweise der Unterstützung durch erfahrene Lymphödem-Physiotherapeuten zu verdanken“, schreiben die Wissenschaftler. „Deshalb kann die gute Einhaltung der Therapie nicht unbedingt verallgemeinert werden.“ Erfahrungsgemäß kämen viele Patienten mit dem An- und Ablegen der Strümpfe nicht zurecht. Darüber hinaus könnten die Ergebnisse durch Fehldiagnosen verzerrt sein. Doch insofern sie bei Cellulitis häufig passieren, spiegele die Studie den klinischen Standard wider.

Unerwünschte Ereignisse waren ausgeblieben. Ebenso wenig ließen sich Abweichungen in der Lebensqualität feststellen, weder mit dem LYMQOL-Score (Lymphedema Quality of Life), der auf Lymphödeme der Gliedmaßen zugeschnitten ist, noch mit dem allgemeinen Fragebogen EQ-5D-3L (European Quality of Life 5 Dimensions 3 Level).

Antibiotika – langfristig eine Alternative mit Nachteilen

Bisher hätten Forscher lediglich Beweise für die Effektivität der Prophylaxe mit Antibiotika vorgelegt, so Rabe. Doch haben sie unerwünschte Effekte. Zudem muss der jeweilige Wirkstoff meist blind ausgewählt werden, da Bakterien in der Regel schwer zu identifizieren sind. Nach dem Absetzen schwindet der Schutz. Ein Versagen der Antibiotika-Prävention tritt bei Risikopatienten, zu denen sämtliche Studienteilnehmer gehörten, häufig auf. Die Kompressionstherapie dagegen beugte selbst bei ihnen einem erneuten Erysipel vor.

Als Hauptursache chronischer Ödeme gilt eine erhöhte kapillare Filtration oder eine Störung der Lymphdrainage, ausgelöst durch Lymphödeme, venöse Hypertonien, Bewegungsmangel, Adipositas oder Herzinsuffizienzen. Doch auf welche Weise begünstigen Flüssigkeitsansammlungen eine rezidivierende Cellulitis?

Rabe erläutert: „Hypothesen zufolge schwächen sie die Hautbarriere, erleichtern dadurch das Eindringen von Bakterien und bieten ihnen dann einen eiweißreichen Nährboden.“ Zugleich könne das Immunsystem sie wegen Störungen von Lymphfunktion und -abfluss nicht effektiv beseitigen. Umgekehrt schädigt ein Erysipel die Lymphgefäße. „Da lässt sich schwer sagen, was Henne und was Ei ist. Wichtig ist, dass die Kompression diesen Prozessen entgegenwirkt“, fasst Rabe zusammen.

 

Kommentar

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