Nierenversagen auf der Intensivstation: Zeitnahe Dialyse oder Entscheidung anhand von klinischen Parametern?

Dr. Nicola Siegmund-Schultze

Interessenkonflikte

31. Juli 2020

Bei Patienten, die während ihrer Behandlung auf der Intensivstation ein akutes Nierenversagen entwickeln, hat ein genereller Beginn der Dialyse innerhalb von wenigen Stunden nach der Diagnose keinen wesentlichen klinischen Nutzen. Die 90-Tages-Sterblichkeit wird durch eine zeitnah beginnende Nierenersatztherapie nicht reduziert. Zu dem Ergebnis kommen Forscher eines internationalen Konsortiums im NEJM [1].

Akutes Nierenversagen: Wann sollte die Behandlung beginnen?

Zum Hintergrund: Akutes Nierenversagen ist eine vergleichsweise häufige Komplikation bei Patienten, die intensivmedizinisch behandelt werden. Die Frage, wann der optimale Zeitpunkt für den Beginn einer Nierenersatztherapie ist, lässt sich auf Basis der bisherigen Datenlage nicht klar beantworten.

Hinter einem zeitnahen Dialysebeginn innerhalb weniger Stunden steckt die Idee, Folgeschäden zu verhindern. Bei einem Abwarten mit dem Beginn bis zur Verschlechterung von Laborwerten im Blut hoffen Ärzte, dass sich die Nierenfunktion eventuell wieder erholt und dem Patienten Belastungen der Dialyse erspart bleiben. In der internationalen Studie STARRT-AKI (Standard versus Accelerated Initiation of Renal-Replacement Therapy in Acute Kidney Injury) ist die Frage eines optimalen Dialysebeginns bei kritisch Kranken jetzt untersucht worden.

Es handelte sich um eine multinationale, kontrollierte, randomisierte und unverblindete Studie. Eingeschlossen wurden Erwachsene auf der Intensivstation (ICU). Rhenale Kriterien waren eine Verdoppelung des Serumkreatinins während der ICU-Therapie, Kreatinin-Konzentrationen ≥ 4mg/dl (354 μmol/l) oder eine Urinproduktion von weniger als 6 ml/kg KG innerhalb von 12 Stunden.

Die Randomisierung erfolgte 1:1 in folgende Strategien:

  • Zügiger Beginn der Dialyse nach Diagnose des akuten Nierenversagens (3,9-8,8 Stunden nach Diagnose; Durchschnitt: 6,1 Stunden)

  • Standardzuteilung zur Dialyse unter folgenden Kriterien: möglichst kein Dialysebeginn vor Serumkaliumwerten von mindestens 6,0 mmol/l, Serum-pH von maximal 7,20 oder Serumbicarbonat-Werten von maximal 12 mmol/L oder schweren Einbußen der Atmungsfunktion.

Die Standardzuteilung fand 19,0-71,8 Stunden nach Diagnose des akuten Nierenversagens (Durchschnitt: 31,1 Stunden) statt. Als primären Endpunkt definierten Forscher die Sterblichkeit aufgrund jeglicher Ursache binnen 90 Tagen nach der Randomisierung.

Kein Benefit der frühen Dialyse

Insgesamt erfüllten 3.019 Patienten die Einschlusskriterien. In die Gruppe mit zeitnaher Dialyse wurden 1.512 Patienten randomisiert; im Standardarm waren 1.507 Patienten.

Der primäre Endpunkt wurde bei 43,9 % der Patienten mit raschem Dialysebeginn erreicht und bei 43,7 % in der Standardgruppe (relatives Risiko: 1,00).

Bei den Überlebenden 90 Tage nach Randomisierung waren zu diesem Zeitpunkt noch 10,4% mit raschem Beginn der Dialyse auf diese Behandlung angewiesen und 6,0% in der Standardgruppe.

Unerwünschte Effekte der Dialyse traten bei 23,0 % der Patienten mit zeitnaher Nierenersatztherapie auf und bei 16,5 % unter Dialysebeginn nach Standardkriterien.

Bleibt als Fazit: Für Patienten mit akutem Nierenversagen während einer ICU-Therapie hat ein sehr zeitnaher Beginn der Nierenersatztherapie keinen klinisch relevanten Vorteil, sondern eher Nachteile. Die Standardkriterien sind als Basis für die Entscheidung über den Beginn der Dialyse ausreichend.

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf Univadis.de.

 

Kommentar

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