Für Diabetes-Patienten, die trotz zahlreicher Risikofaktoren keine kardiovaskulären Symptome zeigen, kann die Einbeziehung des Calcium-Scores (Agatston-Scores, coronary artery calcium, CAC) in das Screening auf stumme Myokardischämien (SMI) eine effektive und kostengünstige Methode sein. Dadurch lässt sich eher vermeiden, dass Koronarstenosen, die für eine Revaskularisierung infrage kommen, übersehen werden, so das Ergebnis einer Studie.
In einem Risikostratifizierungsmodell, bei dem nur Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit (PAVK), schwerer Nephropathie oder einem hohen Calcium-Score auf SMI gescreent wurden, wurde kein Patient übersehen, der eine Revaskularisierung benötigte, so Dr. Paul Valensi, Chef der Endokrinologie, Diabetologie und Ernährungsmedizin am Jean-Verdier-Krankenhaus im franzöischen Bondy, der an der Studie mitgewirkt hatte.
Für den Praxisalltag bedeutet dies, dass die Belastungs-Myokardszintigrafie zum Nachweis einer SMI Patienten vorbehalten werden könne, die eine Schädigung des Zielorgans oder einen Agatston-Score von 100 oder darüber aufweisen, so Valensi.
„Diese Praxis scheint einen guten Kompromiss darzustellen und die kosteneffektivste Strategie zu sein“, sagte Valensi in einer Präsentation der Ergebnisse bei dem online abgehaltenen 80. Jahreskongress der American Diabetes Association (ADA) [1].
Nutzen der CAC-Bewertung bei Diabetes
Dieser von Valensi und seinem Team vorgeschlagene Algorithmus sei ein „vernünftiger“ Ansatz, um die Risikostratifizierung bei asymptomatischen Diabetikern zu steuern, meint auch Dr. Matthew J. Budoff, Leiter der Abteilung Cardio-CT am Harbor-UCLA Medical Center in Torrance, USA.
„Ein Calcium-Scoring könnte sicherlich dabei helfen, diese Patienten (mit erhöhtem Risiko) für diesen Test zu identifizieren, denn wenn ihr Calcium-Score gleich Null ist, ist ihre Wahrscheinlichkeit, eine obstruktive Erkrankung zu haben, wahrscheinlich auch entweder gleich Null oder zumindest sehr nahe Null“, sagte er in einem Interview.
Die Verwendung von Calcium-Scores zur Bewertung des kardiovaskulären Risikos bei asymptomatischen Erwachsenen mit Diabetes würde durch die 2010er Leitlinien des American College of Cardiology und der American Heart Association (ACC/AHA) unterstützt, erläuterte Budoff. Die 2019er Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) sehen den Calcium-Score in Kombination mit dem CT als potenzielle Hilfe bei der Bewertung bestimmter asymptomatischer Patienten mit Diabetes.
„Wir sehen allmählich, dass wir den Diabetes und seine kardiovaskulären Implikationen besser verstehen könnten, wenn wir wüssten, wie viel Plaque die Patienten zu dem Zeitpunkt haben, an dem wir sie sehen“, sagte Budoff nach seinem Vortrag zum Einsatz der CAC-Scans.
In dem Interview bemerkte er zudem, dass Calcium-Scores besonders nützlich sein könnten, um Behandlungen mit Statinen, PCSK9-Inhibitoren oder anderen Substanzen zu steuern: „Es gibt viele Therapien, die wir anwenden können, wenn wir wissen, dass jemand ein höheres Risiko hat, und die ihm möglicherweise helfen würden, einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder einen kardiovaskulären Tod zu verhindern“, sagte er.
Calcium-Scores und Koronarstenosen
Obwohl etwa 20% der Patienten mit Typ-2-Diabetes an SMI leiden, wird laut Valensi noch über das Screening „debattiert“. In den jüngsten ESC-Leitlinien heißt es, dass ein Routine-KHK-Screening bei asymptomatischen Diabetikern zwar nicht empfohlen werde, dass jedoch bei asymptomatischen Diabetikern in der kardiovaskulären Hochrisikogruppe ein Stresstest oder eine Koronarangiografie „indiziert“ sein kann.
Diese Haltung beruhe auf dem mangelnden Nutzen einer Flächen-Screening-Strategie, so die Autoren der Leitlinien, der möglicherweise teilweise auf niedrige Ereignisraten in den randomisierten kontrollierten Studien zurückzuführen sei, die diesen Ansatz untersucht haben.
Mit dem Calcium-Score könnte sich diese Gleichung verändern, da er dabei hilft, einen größeren Anteil von Typ-2-Diabetikern mit SMI zu identifizieren, sagte Valensi. „Die Rolle des Calcium-Scores zur Identifizierung von SMI muss noch definiert werden und hängt unter Umständen von dem kardiovaskulären A-priori-Risiko ab.“
Auswahl asymptomatischer Diabetes-Patienten für das Screening untersucht
Dementsprechend testeten Valensi und sein Team mehrere verschiedene Ansätze zur Auswahl asymptomatischer Diabetes-Patienten für das SMI-Screening, um zu sehen, wie sie bei der Suche nach Patienten mit Koronarstenosen, die für eine Revaskularisierung infrage kommen, abschneiden würden.
Ihre Studie umfasste 416 Diabetiker mit sehr hohem kardiovaskulärem Risiko, aber ohne kardiale Vorgeschichte oder Symptome. Insgesamt 40 Patienten (9,6%) hatten einen SMI, darunter 15 Patienten, bei denen Koronarstenosen gefunden wurden. Von diesen unterzogen sich 11 (73,5%) einer Revaskularisierung.
Sie stellten fest, dass sie, wenn sie die Myokardszintigrafie nur bei Patienten mit peripherer Arterienerkrankung oder schwerer Nephropathie durchgeführt hätten, unter den 275 Patienten, welche die Kriterien für eine Zielorganschädigung nicht erfüllten, 6 Patienten mit einer für eine Revaskularisierung geeigneten Koronarstenose übersehen hätten.
Auf der anderen Seite wäre bei der Myokardszintigrafie von Patienten, die entweder die Kriterien der Zielorganschädigung erfüllten oder einen erhöhten Calcium-Score hatten, keiner übersehen worden.
„Wir empfehlen ein Screening auf SMI mittels Belastungs-Myokardszintigrafie und Koronarstenose-Screening nur bei Patienten mit peripherer Arterienerkrankung oder schwerer Nephropathie oder mit einem hohen Calcium-Score über 100“, sagte Valensi.
Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
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Diesen Artikel so zitieren: Keine Koronarstenose bei Diabetikern mehr übersehen: Calcium-Scores hilfreich beim Screening - Medscape - 23. Jul 2020.
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