Prostata-Karzinome: Endlich klare Sicht im MRT – sind Biopsien bald nur noch in Ausnahmefällen notwendig?

Ingrid Hein

Interessenkonflikte

21. Juli 2020

Prostatakarzinome, die in einer multiparametrischen Magnet-Resonanz-Tomografie (mpMRT) übersehen werden, sind in der Regel klein und „nicht lebensbedrohlich“, so das Ergebnis einer Analyse der Prostata-MRT-Studie PROMIS   [1].

„Unsere Arbeit legt nahe, dass MRT-Scans der Prostata entscheidende Informationen liefern könnten über das Risiko eines Mannes, an Prostatakrebs zu sterben – noch bevor er eine Biopsie erhalten hat“, so Joseph Norris vom University College London.

 
Dies kann bedeuten, dass wir bei Prostatakrebs endlich in der Lage sind, die Bildgebung als Hauptinstrument für die Behandlung und die Vorhersage des Risikos zu verwenden. Joseph Norris
 

„Dies kann bedeuten, dass wir bei Prostatakrebs endlich in der Lage sind, die Bildgebung als Hauptinstrument für die Behandlung und die Vorhersage des Risikos zu verwenden“, sagte er gegenüber Medscape. Dies habe man ansonsten bei allen soliden Tumoren erreicht, so Norris. Er wird die Ergebnisse auf dem bevorstehenden virtuellen Kongress der European Association of Urology 2020 präsentieren.

Post-hoc-Analyse der PROMIS-Studie

Zu den Details: Alle 576 PROMIS-Teilnehmer unterzogen sich einem mpMRT-Scan, einer transrektalen, mit Ultraschall (TRUS)-geführten Biopsie und einer Template-Biopsie (TPM, template prostate mapping), bei der Proben in Abständen von 5 mm über die gesamte Prostata entnommen wurden.

PROMIS-Forscher hatten zuvor gezeigt, dass die mpMRT eine 93%ige Sensitivität für klinisch signifikante Karzinome aufwies, während die TRUS-Biopsie nur eine Sensitivität von 48% hat. Und sie kamen zu dem Schluss, dass der Einsatz von mpMRT in der Erstlinien-Diagnose 27% aller Biopsien verhindern könnte – um schwerwiegende unerwünschte Wirkungen wie Schmerzen, Harnprobleme, Infektionen, Blutungen und erektile Dysfunktionen zu vermeiden.

In ihrer ursprünglichen Auswertung zur Genauigkeit von mpMRT und TRUS-Biopsien untersuchten Forscher jedoch nicht den Schweregrad der Prostatakarzinome in den 7% aller beim mpMRT übersehenen Fälle. Deshalb führten Norris und seine Kollegen nun eine Pos-hoc-Analyse der Daten durch.

Prostatakarzinome erfüllten die strenge Definition von klinisch signifikant, wenn sie einen Gleason-Score von mindestens 4+3 für einen Tumor beliebiger Länge oder eine maximale Krebskernlänge (maximum cancer core length, MCCL) von mehr als 6 mm bei beliebigem Grad aufwiesen. Sie entsprachen der weniger strengen Definition, wenn sie einen Gleason-Score von mindestens 3+4 für einen Tumor beliebiger Länge oder einen MCCL von mehr als 4 mm für einen Krebs beliebigen Grades hatten.

 

Strenge Definition (n = 230)

Weniger strenge Definition (n = 331)

Diagnostische Methode

n

%

n

%

mpMRT

17

7

44

13

Biopsie unter TRUS-Kontrolle

119

52

132

40

 

 

 

 

 

 

Tab. 1: Klinisch relevante Prostatakarzinome, die mit einer TPM-Biopsie entdeckt, aber bei anderen diagnostischen Verfahren übersehen worden waren. Der mediane MCCL war bei allen 17 Tumoren, die mit mpMRT nicht erfasst worden waren, um 3 mm geringer als bei den mit mpMRT entdeckten Tumoren (5 vs 8 mm; p < 0,0001).

Per mpMRT fand man alle in der TPM-Biopsie identifizierten Tumoren, die einen Gleason-Gesamtscore von mehr als 3+4 (Gleason-Grade 3 bis 5) oder einen maximalen Gleason-Score von mehr als 4+3 (Gleason-Grade 4 und 5) aufwiesen.

„Dieser Befund ist wichtig, da in PROMIS kein Tumor mit einem Gleason-Gesamtscore von 4+3 vom MRT übersehen wurde, was darauf hindeutet, dass das MRT tatsächlich in der Lage sein könnte, alle wirklich signifikanten Krebsfälle zu identifizieren“, sagt Norris.

Die PSA-Dichte als zusätzlicher Parameter

Bleibt als Frage: Wie könnten MRT-Untersuchungen noch besser werden? Um dies zu klären, bezogen Forscher die PSA-Dichte in ihre Analysen mit ein. Dieser Wert wird berechnet, indem man den Gesamt-PSA-Wert durch das Gesamtvolumen der Prostata dividiert.

 
Wir fanden heraus, dass wir den Anteil der nicht erkannten, signifikanten Krebsfälle auf nur 5 Prozent reduzieren konnten, wenn wir bei Männern mit normal aussehenden MRT-Scans einen Schwellenwert für die PSA-Dichte anwenden würden. Joseph Norris
 

„Wir fanden heraus, dass wir den Anteil der nicht erkannten, signifikanten Krebsfälle auf nur 5 Prozent reduzieren konnten, wenn wir bei Männern mit normal aussehenden MRT-Scans einen Schwellenwert für die PSA-Dichte anwenden würden. Das ist aufregend; es bedeutet, dass wir die MRT auf sehr einfache Weise zu einem noch wirksameren Test für Prostatakrebs machen können“, berichtet Norris.

 

Strenge Definition (n = 230)

Weniger strenge Definition (n = 331)

Schwellenwert der PSA-Dichte

n

%

n

%

0,15

12

5

30

9

0,10

6

3

11

3

 

Tab. 2: Anteil der im mpMRT nicht erkannten Prostatakarzinome mit unterschiedlichen PSA-Dichte-Schwellenwerten

Norris sieht große Potenziale für die Anwendung und ergänzt, die MRT-Technologie habe sich weiter verbessert, seit Daten für PROMIS gesammelt worden seien. Die damaligen MRT-Scanner hatten 1,5 Tesla. Heute sind 3 Tesla üblich, was die Erkennung von klinisch relevantem Prostatakrebs verbessern könnte.

Interpretation und Technik – 2 Schwachstellen der Diagnostik

Dr. Gerald Andriole von der Washington School of Medicine in St. Louis, Missouri, USA, schränkt ein, die Qualität bei Diagnosen sei nicht überall gleich. „Wenn Sie eine MRT in einem Zentrum durchführen lassen, in dem nicht viele Prostatakrebs-Untersuchungen gemacht werden, verfügen Sie möglicherweise nicht über die beste Software, und der Radiologe ist nicht so erfahren“, sagt er gegenüber Medscape. Spezialisierte Krebs-Kompetenzzentren leisteten in der Regel hervorragende Arbeit bei der Suche nach Prostatakrebs; andere Institutionen hätten möglicherweise hohe Raten an falsch positiven oder falsch negativen Ergebnissen.

„Der ‚Elefant im Wohnzimmer‘ bleibt die beträchtliche Variation in der Technik und der Interobserver-Interpretation von Prostata-mpMRT“, schreiben Dr. Steven Monda und Dr. Marc Dall'Era, beide von UC Davis Health in Sacramento, Kalifornien, in einem Editorial. Unter der Interobserver-Interpretation oder -Variabilität versteht man, dass diagnostische Ergebnisse auch von der Person des Untersuchers abhängen können. Betrachten 2 Ärzte das gleiche MRT, kommen sie möglicherweise zu unterschiedlichen Ergebnissen.

„Diese Probleme müssen in jeder Einrichtung angegangen und behoben werden, bevor auf Ergebnisse von PROMIS zurückgegriffen werden kann, um Änderungen in der klinischen Praxis voranzutreiben“, fügen sie hinzu.

Dieser Artikel wurde von Michael van den Heuvel aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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