Bei Patienten mit COVID-19: Deshalb sollten Chirurgen nicht sofort zum Messer greifen, sondern Eingriffe verschieben…

Michael van den Heuvel 

Interessenkonflikte

10. Juni 2020

Nicht nur die Behandlung von COVID-19 stellt Ärzte vor große Herausforderungen. Offen war bislang auch, ob Chirurgen Eingriffe aufgrund nicht lebensbedrohlicher Erkrankungen oder Verletzungen bei Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion besser verschieben sollten – aufgrund medizinischer Erwägungen, nicht aufgrund knapper Ressourcen.

Neue Hinweise liefert eine Beobachtungsstudie in The Lancet mit 1.128 Patienten aus 24 Ländern [1]. Für die internationale COVIDSurg Collaborative wurden in 235 Kliniken alle Patienten eingeschlossen, bei denen SARS-CoV-2 zwischen 7 Tagen vor und 30 Tagen nach dem jeweiligen Eingriff per PCR-Diagnostik nachgewiesen worden war. Es gab keine Kontrollgruppe ohne Infektion.

Postoperative pulmonale Komplikationen wie eine Lungenentzündung, ein akutes Atemnotsyndrom und/oder eine unerwartete postoperative Beatmung traten bei 51,2% aller Patienten auf, und 23,8% starben während der 30-tägigen Nachbeobachtungszeit. In der Subgruppe mit pulmonalen Komplikationen lag die Mortalität sogar bei 38%.

 
Wir schlagen vor, dass die Schwelle, eine Operation durchzuführen, im Vergleich zur normalen Praxis angehoben werden sollte. Dr. Aneel Bhangu
 

Die Studie identifizierte auch Faktoren, welche mit schlechteren Ergebnissen assoziiert waren. Das betraf Patienten über 70 Jahre, Männer, verschiedene Komorbiditäten, chirurgische Notfalleingriffe, generell große Eingriffe und Operationen bei Krebspatienten.

„Obwohl die mit COVID-19 verbundenen Risiken sorgfältig gegen die Risiken einer Verzögerung der Operation für jeden Patienten individuell abgewogen werden müssen, schlagen wir vor, dass die Schwelle, eine Operation durchzuführen, im Vergleich zur normalen Praxis hier angehoben werden sollte“, kommentiert Dr. Aneel Bhangu, einer der Erstautoren.

Er forscht an der University of Birmingham und ist Mitglied der COVIDSurg Collaborative. Bhangu: „Ärzteteams sollten erwägen, unkritische Eingriffe zu verschieben und andere Behandlungsoptionen in Betracht ziehen, um Operationen erst später durchzuführen oder vielleicht sogar ganz zu vermeiden.“

Beobachtungsstudie mit 1.128 Patienten

Zu den Details: Diese Analyse umfasst 1.128 Patienten. Sie wurden zwischen dem 1. Januar und dem 31. März 2020 operiert. Laboruntersuchungen auf SARS-CoV-2 fanden zwischen 7 Tagen vor und 30 Tage nach ihrer Operation statt; alle Patienten wurden per RT-PCR positiv getestet. Bei 806 Patienten (71,5%) erfolgte der Nachweis erst postoperativ.

Die meisten Patienten (74%, 835/1.128) mussten sich aufgrund medizinischer Notfälle behandeln lassen. Nur 24,8% (280/1.128) hatten eine elektive Operation, wobei Daten zu 13 Patienten fehlten.

Als Gründe für Operationen nennen die Autoren gutartige Erkrankungen unterschiedlicher Art (54,5%, 615/1.128), Krebserkrankungen (24,7%, 278/1.128) und Traumata (20,1%, 227/1.128). Bei 8 Patienten fehlen Daten zur Indikation.

Die 30-Tage-Mortalität betrug 23,8% (268 von 1.128 Patienten). Lungenkomplikationen traten bei 577 (51,2%) von 1.128 Patienten auf. In dieser Subgruppe lag die 30-Tage-Mortalität bei 38,0% (219 von 577), was 82,6% (219 von 265) aller Todesfälle entspricht.

Außerdem wurde eine erhöhte 30-Tage-Mortalität mit männlichem Geschlecht (Odds Ratio 1, 75, 95% KI 1,28 bis 2,40), einem Alter ab 70 Jahren im Vergleich zu jüngeren Patienten (OR 2,30, 95% KI 1,65 bis 3,22) und mit malignen versus benignen oder geburtshilflichen Eingriffen (OR 1,55, 95% KI 1,01 bis 2,39) in Verbindung gebracht.

Vergleich nur anhand historischer Daten möglich

Aufgrund der Arbeitsbelastung in den beteiligten Krankenhäusern sei es nicht möglich gewesen, eine Kontrollgruppe ohne SARS-CoV-2, aber mit vergleichbaren Eingriffen zu etablieren, schreiben die Autoren. Deshalb führen sie historische Daten an, warnen aber, Vergleiche seien „mit Vorsicht zu interpretieren“.

 
Die Ergebnisse sind beunruhigend, weil die Rate negativer Ereignisse bekannte Werte bei den meisten größeren Operationen überstieg. Prof. Dr. Paul S. Myles und Prof. Dr. Salome Maswime
 

In einer bereits 2016 veröffentlichten Studie wurde eine 30-Tage-Mortalität von 14,9% bei Hochrisiko-Patienten mit Eröffnung der Bauchhöhle zur Durchführung abdominal-chirurgischer Eingriffe angegeben. Die Daten kamen weltweit aus 58 Ländern.

Eine weitere, in 2019 publizierte Studie mit Angaben aus 28 europäischen Ländern ergab pulmonale Komplikationsraten von 8%.

SARS-CoV-2-Infektionen erst kurz vor der OP erworben?

In einem begleitenden Editorial kommentieren Prof. Dr. Paul S. Myles von der Monash University, Melbourne, und Prof. Dr. Salome Maswime von der University of Cape Town, Kapstadt, die Studie [2].

Als Schwächen erwähnen sie, dass es keine Kontrollgruppe gebe und dass SARS-CoV-2-Tests nicht standardisiert durchgeführt worden seien.

„Interessant ist der hohe Anteil an Patienten, bei denen erst in der postoperativen Phase eine SARS-CoV-2-Infektion diagnostiziert wurde“, geben die Editorialisten zu bedenken. „Diese Patienten haben ihre Infektion wahrscheinlich erworben, kurz bevor sie ins Krankenhaus eingeliefert worden sind.“

Zur Mortalität schreiben Myles und Maswime: „Die Ergebnisse sind beunruhigend, weil die Rate negativer Ereignisse bekannte Werte bei den meisten größeren Operationen überstieg.“ Als mögliche Hypothese zur Erklärung führen sie an, dass schwere Formen von COVID-19 ist mit einem ausgeprägten entzündlichen und prothrombotischen Zustand verbunden seien. „Diese pathologischen Prozesse werden durch die Operation und Immobilisierung verschlimmert“, lautet ihre Vermutung.

 
Die Studie unterstreicht die Notwendigkeit klarer perioperativer Leitlinien für Notfall- und elektive Operationen während der Pandemie. Prof. Dr. Paul S. Myles und Prof. Dr. Salome Maswime
 

Auch die Situation vor Ort könne beim schlechten Outcome eine Rolle spielen. Die meisten aufgenommenen Patienten kamen aus Italien, Spanien, Großbritannien und aus den USA. „Gesundheitssysteme dieser Länder waren in der Anfangsphase der COVID-19-Pandemie weitgehend überfordert“, so Myles und Maswime. Das schränke die generelle Übertragbarkeit ein.

Ein weiterer Grund, OPs zu verschieben…

Trotz methodischer Limitationen lautet ihr Fazit: „Die Studie unterstreicht die Notwendigkeit klarer perioperativer Leitlinien für Notfall- und elektive Operationen während der Pandemie.“ Die Editorialisten betonen, es gehe in diesem Kontext nicht vorrangig darum, Kapazitäten für COVID-19-Patienten freizuhalten, sondern das Risiko bei chirurgischen Eingriffen zu verringern.
 

Kommentar

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