Vorhofflimmern und Schlaganfall: Was ist Henne, was ist Ei – und spielt das überhaupt eine Rolle?

Roopinder K. Sandhu, Jeff S. Healey

Interessenkonflikte

28. Mai 2020

Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Arrhythmie. Seine Prävalenz wird sich in den kommenden 30 Jahren aufgrund der zunehmend älteren Bevölkerung und einer erhöhten Prävalenz der Risikofaktoren voraussichtlich verdoppeln. Vorhofflimmern ist zudem mit einem 3- bis 5-fach erhöhten Schlaganfallrisiko verbunden – und die durch Vorhofflimmern bedingten Schlaganfälle sind typischerweise schwerwiegend und verursachen langfristig erhebliche körperliche und kognitive Behinderungen. Auch verursachen sie hohe Kosten, und die Mortalität ist hoch.

Glücklicherweise lässt sich das Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern durch eine orale Antikoagulationstherapie senken. Bei Patienten, die bereits einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben, ist es besonders wichtig, nach einem Vorhofflimmern zu fahnden, um ein Schlaganfallrezidiv zu verhindern. Es bleibt allerdings unklar, ob das Schlaganfallrisiko in der Zeit um das Auftreten eines Vorhofflimmerns besonders hoch ist.

Ein besseres Verständnis für die zeitlichen Zusammenhänge zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall würde sicherlich dabei helfen, das Management des Vorhofflimmerns und das Screening auf eine solche Rhythmusstörung zu verbessern.

In der aktuellen Ausgabe von Europace berichten Dr. Stephan Camen, Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung Hamburg und Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, und seine Kollegen über die Ergebnisse einer großen, prospektiven Beobachtungsstudie [1]. Darin ging es um den zeitlichen Zusammenhang zwischen ischämischem Schlaganfall und Vorhofflimmern und der daraus resultierenden Mortalität anhand harmonisierter Daten aus 5 prospektiven Kohorten.

Beobachtungsstudie mit über 100.000 Personen

Die populationsbasierten Stichproben (Durchschnittsalter 46 Jahre; 48% Männer) wurden aus Daten der Jahre 1982 bis 2010 gezogen. Die Nachbeobachtung erfolgte über durchschnittlich 16 Jahre, wobei zur Erfassung des kardiovaskulären Outcomes und der Mortalität Krankenhaus-Register, ambulante und Sterberegister verwendet wurden.

Die Studie liefert 3 wesentliche Erkenntnisse:

  • Die zeitliche Beziehung zwischen ischämischem Schlaganfall und Vorhofflimmern scheint in 2 Richtungen zu verlaufen.

  • Bei etwa einem Viertel der Personen mit Vorhofflimmern oder Schlaganfall treten beide Erkrankungen innerhalb von 30 Tagen auf.

  • Bei einem Schlaganfall und bestehendem Vorhofflimmern gibt es ein höheres Risiko für einen späteren (weiteren) Schlaganfall gegenüber dem alleinigen Auftreten einer der beiden Erkrankungen, unabhängig davon, welche zuerst vorliegt.

Die Möglichkeiten, Patientendaten aus repräsentativen Populationen verschiedener Länder mit einem Langzeit-Follow-up zusammenzuführen, sind enorm. Es lagen vollständige Informationen zu Schlaganfall, Vorhofflimmern, Mortalität und kardiovaskuläre Risikofaktoren für über 100.000 Personen vor, zudem Angaben über Gesamtcholesterin, Body-Mass-Index (BMI), systolischen Blutdruck, antihypertensive Medikation, täglichen Tabakkonsum und die Häufigkeit von Myokardinfarkten.

Darüber hinaus waren in ausgewählten Populationen auch Daten zur Herzinsuffizienz und zu peripheren Gefäßerkrankungen verfügbar, obwohl unklar blieb, wie viele Patienten an diesen beiden Erkrankungen litten.

Bei den meisten Beobachtungsstudien verführt die große Menge der verfügbaren Daten dazu, zu viele Parameter berücksichtigen zu wollen, worunter jedoch die Aussagekraft einer solchen Arbeit leidet. Wahrscheinlich haben die Autoren aus diesem Grund auf die Berücksichtigung und Analyse weiterer potenziell wichtiger Faktoren, wie Alkoholkonsum, Herzklappenerkrankungen, linksventrikuläre Dysfunktion, Schlafapnoe und Nierenerkrankungen, verzichtet. Solche Faktoren könnten sowohl bei Vorhofflimmern als auch beim Schlaganfall häufig sein.

Zudem wurden auch keine Angaben dazu gemacht, welche Blutdrucksenker und anderen kardiovaskulär wirksamen Medikamente mit möglichen Folgen für die Prognose eingenommen wurden.

Zusammenhang zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall

Was bringen uns jetzt die Studienergebnisse für unser Verständnis des Zusammenhangs zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall, und inwiefern helfen sie Ärzten bei der Behandlung dieser beiden Erkrankungen?

Es scheint also keine enge zeitliche Verbindung zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall zu geben. Dies war bereits in Studien an Personen mit Herzschrittmachern und implantierten Kardioverter-Defibrillatoren (ICD), die ein subklinisches Vorhofflimmern (SCAF) und einen Schlaganfall hatten, ein stabiler Befund. Denn für diese Personen lag eine kontinuierlich kardiale Überwachung des Vorhofflimmerns vor, was ein genaues Verständnis für den Schlaganfallzeitpunkt im Verhältnis zum Vorhofflimmern ermöglichte.

Weniger als die Hälfte der Patienten in den Studien TRENDS, ASSERT und IMPACT AF hatte vor einem Schlaganfall ein subklinisches Vorhofflimmern, und die Mehrheit der Patienten (73 bis 94%) hatte in den 30 Tagen vor dem Schlaganfall kein subklinisches Vorhofflimmern. Somit scheint sich unabhängig davon, ob es sich um klinisches oder subklinisches Vorhofflimmern handelt, nur bei einer Minderheit der Patienten ein zeitlicher Zusammenhang zu einem Schlaganfall zu zeigen.

Schlaganfallprävention für 3 Personengruppen

Diese Studie hilft nun dabei, Strategien zur Schlaganfallprävention für 3 verschiedene Personengruppen zu entwickeln.

Trotz einer Fülle von Daten, welche die Sicherheit und Wirksamkeit der oralen Antikoagulation zur Schlaganfallprävention bei Patienten mit Vorhofflimmern belegen, und trotz einfacher Risikostratifizierungsinstrumente und Leitlinien für die klinische Praxis besteht nach wie vor das Problem, dass die orale Antikoagulation nur unzureichend oder unangemessen genutzt wird. Die Beseitigung dieser Versorgungslücke muss daher Priorität haben.

Für Personen, bei denen Vorhofflimmern und Schlaganfall innerhalb von 30 Tagen nacheinander auftreten, kommt nach dieser Arbeit der frühzeitigen Diagnose des Vorhofflimmerns nach einem Schlaganfall eine besondere Bedeutung zu, besonders weil randomisierte Studien bei Patienten mit einem embolischen Schlaganfall unklarer Genese keine Abnahme der Schlaganfallrezidive unter einer empirischen Therapie mit oralen Antikoagulanzien zeigen konnten.

Die klinische Praxis schreibt nach einem Schlaganfall die Notwendigkeit eines mindestens 24-stündigen EKG-Monitorings vor, um ein Vorhofflimmern zu erkennen, doch die Ausbeute dabei ist extrem gering. Diese Studie und auch frühere Arbeiten legen jedoch nahe, dass bei ausgewählten Patienten mit einem Schlaganfall aus unbestimmter Ursache und Verdacht auf ein Vorhofflimmern eine zusätzliche ambulante Überwachung über die 24 Stunden hinaus durchgeführt und möglicherweise auch auf bis zu 30 Tage ausgedehnt werden sollte.

Schließlich zeigt die Untersuchung, dass bei einigen Patienten ein Vorhofflimmern viele Jahre nach einem Schlaganfall auftreten kann, was es auch zur möglichen Ursache des vorherigen Schlaganfalls macht. Doch wahrscheinlich hängt dies dann eher mit gemeinsamen Risikofaktoren für beide Erkrankungen zusammen, was immer noch eine Therapie mit oralen Antikoagulanzien rechtfertigt.

Die Bedeutung einer gründlichen Diagnose und aggressiven Therapie der gemeinsamen Risikofaktoren, wie z.B. eines Bluthochdrucks, als zusätzliche Form der Schlaganfallprävention, wird hierdurch betont. Man könnte auch eine längerfristige Überwachung des Vorhofflimmerns bei Schlaganfallpatienten in Betracht ziehen, vor allem wenn der Verdacht auf eine embolische Genese besteht.

Mithilfe implantierbarer Herzmonitore konnten in jüngster Zeit Erfolge bei der frühzeitigen Identifizierung eines Vorhofflimmerns und der Einleitung einer Therapie mit oralen Antikoagulanzien erzielt und die Häufigkeit rezidivierender Schlaganfälle reduziert werden. Die Durchführbarkeit und Kostenwirksamkeit einer solchen Strategie ist jedoch angesichts der sich rasch weiterentwickelnden kardialen Überwachungstechnologien immer noch Gegenstand laufender Untersuchungen.

Empfehlungen zur Therapie von Vorhofflimmern und Schlaganfall

Die Studie von Camen und seinen Mitautoren liefert einen interessanten Beitrag zur laufenden Diskussion über die Beziehung zwischen Vorhofflimmern und Schlaganfall und den Einfluss auf die Prognose. Ob ein Vorhofflimmern vor oder nach einem Schlaganfall auftritt, ist möglicherweise nicht so wichtig. Wir sollten Personen mit Vorhofflimmern nach den Leitlinien behandeln, bevor es zu einem Schlaganfall kommt.

In ähnlicher Weise sollten wir bei Personen nach einem Schlaganfall intensiv nach einem Vorhofflimmern suchen, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu verringern, vor allem angesichts der Verfügbarkeit moderner Instrumente zur Erkennung eines Vorhofflimmerns.

Schließlich sollten wir anerkennen, dass sowohl das Vorhofflimmern als auch der Schlaganfall viele Risikofaktoren gemeinsam haben, deren Behandlung zu einer Verbesserung der Prognose führen könnte – und zwar nicht nur im Hinblick auf die Schlaganfallprophylaxe, sondern auch im Hinblick auf die Prävention einer Herzinsuffizienz und des kardiovaskulären Todes.

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.

 

Kommentar

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