MEINUNG

„An die Remission eines Typ-2-Diabetes sollten wir uns gewöhnen“ – was wir über die Heilung wissen 

Prof. Dr. Stephan Martin

Interessenkonflikte

10. August 2020

Verschiedene Wege der Heilung: Wie man eine Remission eines Typ-2-Diabetes erreichen kann, erklärt Prof. Dr. Stephan Martin und diskutiert die aktuelle Studienlage. 

Transkript des Videos von Prof. Dr. Stephan Martin, Düsseldorf

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich möchte Ihnen über einen Trend auf dem amerikanischen Diabetes-Kongress berichten, der vom 12. bis 18. Juni 2020 virtuell im Internet stattgefunden hat. Ich war überrascht, dass ein Thema, das letztes Jahr auf dem Kongress in San Francisco noch kaum keine Rolle gespielt hat, nun diesmal gleich in 3 Symposien zum Hauptthema wurde: die Remission des Typ-2-Diabetes. 

An diesen Begriff „Remission“ müssen wir uns in der Diabetologie sicherlich gewöhnen. Wir hatten bisher vor Augen „Einmal Diabetes, immer Diabetes“.

Bariatrische Chirurgie als Wegbereiter der Remission

Um die Jahrtausendwende hat man bei bariatrischen Eingriffen bei massiv übergewichtigen Personen mit Typ-2-Diabetes festgestellt, dass dort dann innerhalb weniger Tage alle Medikamente abgesetzt werden konnten. Diese Personen waren in einem hohen Prozentsatz nach den Operationen in eine klinische Remission gekommen.

Die Chirurgen haben gesagt, wir heilen die Patienten und ihr behandelt sie nur. Einer der ersten Chirurgen in diesem Gebiet war Francesco Rubino. Er leitet am King’s College in London ein Institut, das sich nur um bariatrische Chirurgie kümmert. Rubino hat im Jahr 2004 auch die erste Studie publiziert, die sehr eindrucksvoll war.

Definition der Remission

Im Jahr 2009 hat die American Diabetes Association den Begriff der Remission definiert. Es muss ein Diabetes vorliegen und die Personen müssen ohne Medikamente 1 Jahr lang einen HbA1c-Wert < 6,5% haben. Dies ist eine partielle Remission. Wenn der HbA1c-Wert unter 5,7% liegt, ist es eine komplette Remission.

Die Definition basiert auf den Definitionen des Diabetes, bei einem HbA1c-Wert über 6,5% liegt ein Diabetes vor und unter 5,7% liegt kein Diabetes vor.

Eine prolongierte Remission liegt vor, wenn die komplette Remission mehr als 5 Jahre anhält.

Nach Operation bis zu 50% der Patienten in Remission

Mit den bariatrischen chirurgischen Eingriffen sind bis zu 50% der Personen, die zum Teil schon Insulin oder mehrere Medikamente bekommen haben, sogar nach 12 Jahren Diabetesdauer in eine klinische Remission gekommen.

Eine Operation kann natürlich auch Nebenwirkungen haben. Wir wissen auch, dass die Nachbetreuung von Patienten mit einer bariatrischen Operation nicht ganz einfach ist. Möglicherweise wird dies auch sehr positiv in Studien dargestellt.

Deshalb stellt sich die Frage, ob es auch ohne Operation geht. Dazu gab es im Vorfeld schon ganz interessante Daten. Personen, die operiert wurden, hat man zuvor auf eine Reduktionskost gesetzt und man sah, dass das auch funktionierte.

Radikale Gewichtsabnahme mit Formula-Diät

Ganz systematisch hat das Roy Taylor aus Newcastle untersucht. Er hat im Jahr 2011 die Counterpoint-Studie publiziert, eine kleine Studie mit wenigen Patienten. Er hatte ein einfaches Vorgehen definiert, denn nach seiner Aussage musste das Vorgehen einfach und praktisch durchführbar sein. Der Partner Patient muss mit an Bord, die Intervention muss begrenzt und planbar sein.

Ganz wichtig ist, dass man die Patienten nicht überfordern darf und ihnen gleichzeitig auch noch nahelegt, dass sie stark körperlich aktiv sein sollen. Wir wissen, dass hierdurch gerade bei älteren Menschen ein kompensatorisches Essen ausgelöst werden kann.

Taylor hat eine Formula-Diät mit 510 kcal eingesetzt. Die Patienten nahmen zusätzlich 3 Portionen stärkefreies Gemüse zu sich und kamen dadurch auf 600 kcal/Tag.

Phantastisch war, dass alle Patienten in eine klinische Remission kamen, obwohl sie seit etwa 4 Jahren an einem Diabetes litten. Diese hat man aber nicht sehr lange untersucht.

DiRECT-Studie

Dann hat Taylor die große DiRECT-Studie durchgeführt, deren Ergebnisse 2018 im Lancet publiziert worden sind. Die 2-Jahres-Daten sind 2019 beim ADA-Kongress und in Lancet Diabetes & Endocrinology erschienen (Medscape berichtete). Hinzu kamen Sub- und Spezialanalysen, die in Cell Metabolism veröffentlicht sind.

Die DiRECT ist also eine hochdekorierte Studie, die auch sehr sauber durchgeführt worden ist. Taylor hat für die Studie 49 Hausarztpraxen genommen und hat die Cluster randomisiert. In den Hausarztpraxen wurden insgesamt 306 Teilnehmer mit Ein- und Ausschlusskriterien identifiziert. Sie durften nicht mit Insulin behandelt werden. Der BMI sollte bei ≥ 27 kg/m² liegen und sie durften maximal 4 Jahre wegen ihres Diabetes behandelt worden sein.

Über 45% der Patienten waren nach der radikalen Gewichtsabnahme nach einem Jahr in Remission. In der Kontrollgruppe, die nach State-of-the-art behandelt wurde, waren es nur 4%

35% waren nach 2 Jahren in Remission, in der Kontrollgruppe waren es 3,4%.

Teilt man noch nach Gewichtsverlust auf, konnten bei einer Körpergewichtabnahme von 15 kg nach 1 Jahr bei 86%, nach 2 Jahren bei 70% eine Remission erreicht werden. Das ist ein Riesenerfolg.

Eine ganz aktuelle Studie aus Qatar, die in Lancet Diabetes & Endocrinology publiziert worden ist, hat ebenfalls mit einer Formula-Diät das Gewicht radikal reduziert und erreichte bei 61% der Patienten eine Remission.

Intensive Blutzuckernormalisierung als Weg zur Remission

Es gibt noch einen anderen weiteren Ansatz, um eine Remission zu erreichen. Dies wurde schon vor einigen Jahren publiziert. In China wurden neu diagnostizierte Personen mit Diabetes zunächst einige Zeit auf eine intensivierte Insulintherapie eingestellt. Eine Gruppe erhielt eine ICT, die andere eine Pumpentherapie. Hatten die Patienten 2 Wochen gute Blutzuckerwerte, wurde die Therapie abgesetzt. Auch hier waren nach 1 Jahr 50% der Patienten in Remission.

In einer ganz aktuellen Studie wurde eine Kombination aus Langzeitinsulin, Metformin und einem SGLT2-Inhibitor über 12 Wochen eingesetzt. Nach weiteren 12 Wochen, also nach insgesamt 24 Wochen, waren 24% der Patienten in Remission.

Verschiedene Wege führen zum Ziel

Eine Remission können wir also zum einen mit bariatrischer Chirurgie, zum anderen mit radikaler Gewichtsabnahme mittels einer Formula-Diät oder vielleicht mit intensivierter Einstellung und Normalisierung der Blutzuckerwerte erreichen.

Die radikale Gewichtsabnahme birgt einige Herausforderungen für uns. Kommt ein Patient mit neu diagnostiziertem Diabetes zu uns, müssen wir wirklich vorsichtig sein. Diese Patienten müssen wirklich aufgeklärt werden. Wenn wir sie nicht aufklären und einfach nur sagen, na ja, das bringt gar nichts, dann kommen wir in eine gewisse Gefahr, verklagt zu werden.

Es gibt im Strafgesetzbuch den §229. Wir wissen, dass wir mit manch einem der Patienten auch etwas vorsichtig sein müssen. Wenn einer dann sagt, das hat man mir ja gar nicht gesagt, dann kann das in die Richtung fahrlässige Körperverletzung gehen.

Wir müssen unseren Patienten ganz klar sagen, dass sie eine Riesenchance haben, wenn sie ganz drastisch an Gewicht abnehmen. Hierzu kann man auch unkonventionelle Verfahren einsetzen, die nicht dauerhaft sind, aber für eine gewisse Zeit einwirken. Sie können dann zu einer Änderung des Lebensstils führen. Dazu kommt natürlich auch ausreichende körperliche Aktivität. Das motiviert möglicherweise unsere Patienten.

Wenn wir sagen „Einmal Diabetes, immer Diabetes“, demotivieren wir unsere Patienten.

Das waren m. E. interessante Ergebnisse und wir werden dazu in den nächsten Jahren noch viel mehr hören.

Ich wünsche Ihnen alles Gute

Ihr Stephan Martin
 

Kommentar

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