Fall: Ein 40-jähriger Patient mit Neuropathie und gastrointestinalen Beschwerden. Wie hängt das alles zusammen?

Amanda Kennedy, Jeffrey Kaplan, Dianna Quan

Interessenkonflikte

18. Mai 2020

Therapie

Weil das meiste Transthyretin in der Leber produziert wird, ist die Lebertransplantation seit Langem ein wesentlicher Behandlungspfeiler bei der ATTRv-Amyloidose. Ungefähr 95% der ATTRv-Produktion kann beseitigt werden [6,12.] Das kann das Fortschreiten der Neuropathie verlangsamen oder auch stoppen, jedoch nicht umkehren.

Die Herzerkrankung kann auch progredient sein, was dann eventuell auf Ablagerungen von ATTRwt („Wildtyp“) aus der transplantierten Leber zurückgeht. In einer Studie zeigte sich ein Trend zu einer verbesserten Überlebensrate bei kombinierter Herz- und Lebertransplantation gegenüber der alleinigen Lebertransplantation. Allerdings waren die Resultate nicht signifikant [12].

Medikamente

Tafamidis und Diflunisal wirken als TTR-Tetramer-stabilisierende Medikamente. Durch die Stabilisierung der nativen Tetramerform wird die Anzahl der Monomere, aus denen die Amyloidfibrillen gebildet werden, reduziert. Dies kann das Fortschreiten der Amyloid-Ablagerung verlangsamen, ändert jedoch nichts an den bereits eingetretenen Schädigungen [11]. Die Kombination aus Doxycyclin und Tauroursodeoxycholsäure verringert nachweislich die Ablagerung der ATTR. Das kann dazu beitragen, ein Fortschreiten sowohl der Kardiomyopathie als auch der Neuropathie zu bremsen.

Zu den neuen Therapien speziell gegen die ATTRv-Amyloidose mit Polyneuropathie gehören Patisiran und Inotersen. Patisiran ist ein RNAi-Therapeutikum, dessen Wirkung auf der RNA-Interferenz (RNAi oder auch RNA-Silencing) bzw. der Gen-Stilllegung beruht und die TTR-Synthese durch mRNA-Interferenz verringert [14].

Inotersen ist ein Antisense-Oligonukleotid, das die Transthyretin-Synthese in der Leber hemmt. Beide Medikamente reduzieren in den Hepatozyten die TTR-Produktion und damit auch die Ablagerung von ATTRv [15].

In diesem Fall

Der Patient in diesem Fall erhielt zunächst Diflunisal. Trotzdem verschlechterten sich seine Neuropathie und die autonomen Symptome weiter. Aufgrund des schlechten Ernährungs- und Hydratationszustandes musste er mehrfach stationär aufgenommen und über eine Magensonde versorgt werden. Durch massenspektrometrische Analyse von bioptischem Material aus Duodenum, Magen und Dickdarm konnten die ATTRv bestätigt werden (Abb. 1).

Im kardialen MRT fanden sich Anzeichen für Amyloid-Aablagerungen. Doch hatte der Patient nur minimale kardiale Funktionsstörungen gezeigt. Auch bei der ophthalmologischen Untersuchung gab es Hinweise auf Amyloid-Ablagerungen im Glaskörper. Schließlich wurde wegen des getrübten Sehvermögens beidseitig eine Vitrektomie durchgeführt.

Nach der Untersuchung durch hepatologische Spezialisten wurde der Patient zunächst auf die Lebertransplantationsliste gesetzt. Doch nach Beginn der RNAi-Therapie stabilisierte er sich und wurde schließlich wieder von der Liste gestrichen.

Kommentar

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