Fall: Ein 40-jähriger Patient mit Neuropathie und gastrointestinalen Beschwerden. Wie hängt das alles zusammen?

Amanda Kennedy, Jeffrey Kaplan, Dianna Quan

Interessenkonflikte

18. Mai 2020

Diskussion

Das klinische Bild einer progressiven, längenabhängigen sensomotorischen Polyneuropathie mit ausgeprägter Dysautonomie, mit gastrointestinalen Beschwerden und mit signifikanter Gewichtsabnahme entspricht am ehesten einer hereditären Transthyretin-bedingten Amyloidose (TTR-related amyloidosis, ATTR). Eine Transthyretin-Gensequenzierung zeigte dann auch eine V30M-Mutation.

Transthyretin ist ein tetrameres Transportprotein für Thyroxin und Retinol (Vitamin A) [1]. Es wird vorwiegend in der Leber synthetisiert, ein kleiner Teil von unter 5% auch im retinalen Pigmentepithel und im Plexus choroideus [1,2].

Genetik und Epidemiologie

Durch einzelne Mutationen mit der Aminosäuresubstitution im TTR-Gen auf Chromosom 18 wird das Tetramer destabilisiert und zu Monomeren [3,4,5]. Diese Monomere bilden Amyloidfibrillen, welche sich in Gewebe ablagern und dieses zerstören [6]. Am häufigsten sind davon die peripheren Nerven und das Herz betroffen. Es kann jedoch auch zu okulären und leptomeningealen Ablagerungen kommen.

Die ATTRv-Amyloidose ist eine autosomal-dominante Erkrankung mit variabler Penetranz, bei der über 130 Mutationen identifiziert wurden [4,6]. Weltweit sind laut einer Studie schätzungsweise 10.000 Menschen von einer ATTRv-Amyloidose betroffen. In Portugal, Schweden und Japan sind insgesamt 43% aller Fälle zu finden [7]. Die häufigste Mutation ist V30M, die weltweit bei etwa 75% der Patienten mit ATTRv-Amyloidose gefunden wird. Die V122I-Mutation und der kardiale Phänotyp kommen jedoch am häufigsten in den USA vor [6,8].

Die V30M-Mutationen treten typischerweise bei jüngeren Patienten auf, wobei einige Studien das durchschnittliche Erkrankungsalter um das 30. Lebensjahr sehen. Patienten mit Nicht-V30M-Mutationen erkranken meist eher im Alter von 50 bis 60 Jahren. Je nach Land variiert jedoch das durchschnittliche Erkrankungsalter, wobei in endemischen Regionen der Beginn früher ist als in anderen Gebieten [6,9].

Patienten haben gewöhnlich eine progressive, längenabhängige sensomotorische Polyneuropathie und eine kardiale Symptomatik aufgrund einer restriktiven Kardiomyopathie, wobei entweder die kardialen oder die neuropathischen Symptome vorherrschen [6]. Die Hälfte aller Patienten mit einer polyneuropathischen Symptomatik hat schließlich eine assoziierte Kardiomyopathie.

Kommentar

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