KBV und GKV-Spitzenverband vereinbaren neues Rahmenwerk für Arznei- und Heilmittelregresse – was sich für Ärzte ändert

Christian Beneker

Interessenkonflikte

13. Mai 2020

Zwar haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) zunächst nur den Rahmen der Arzneimittel- und Heilmittelregresse neu gesteckt. Aber für Ärzte zeigen sich schon jetzt 2 wichtige Veränderungen, falls sie einen Regress geraten.

So muss ein Arzt im Zweifel nicht mehr für die Gesamtkosten einer unwirtschaftlichen Verordnung aufkommen, sondern nur noch den Mehrpreis erstatten im Vergleich zu dem Medikament, das die wirtschaftlichere Alternative zu seiner Verordnung gewesen wäre.

Außerdem müssen die Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht mehr erst nach 4 Jahren abgeschlossen sein, sondern schon „2 Jahre nach Ende des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet wurden“, so die KBV [1]

 
Wir konnten ein sehr gutes Verhandlungsergebnis erzielen. Dr. Stephan Hofmeister
 

„Wir konnten ein sehr gutes Verhandlungsergebnis erzielen“, erklärte denn auch der stellvertretende Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Stephan Hofmeister. „Die neuen Regelungen entlasten die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte im Fall von Regressen und bieten zusätzlich mehr Planungssicherheit durch die Verkürzung der Frist für Wirtschaftlichkeitsprüfungen von 4 auf 2 Jahre.“ 

 
Die neuen Regelungen entlasten die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte im Fall von Regressen und bieten zusätzlich mehr Planungssicherheit. Dr. Stephan Hofmeister
 

Die Differenzberechnung gilt fast immer

Die Veränderungen sind aufgrund des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG) vom Mai 2019 notwendig geworden. Denn das Gesetz sieht unter anderem vor, dass bei Regressen für verordnete Leistungen nicht mehr die gesamten Kosten der als unwirtschaftlich erachteten Leistung erstattet werden müssen, sondern nur noch der Differenzbetrag zwischen unwirtschaftlicher und wirtschaftlicher Leistung, das teilt die KBV mit.

„Nachforderungen sind auf die Differenz der Kosten zwischen der wirtschaftlichen und der tatsächlich ärztlich verordneten Leistung zu begrenzen“, heißt es in dem neuen Absatz 2a des Paragrafen 106b SGB V. Genaueres sollten KBV und GKV-SV verhandeln. Das ist nun geschehen.

Allerdings haben GKV-SV und KBV auch einige Ausnahmen von der Regel der Kostendifferenz festgelegt. Sie gilt nicht bei Medikamenten, die zwar nicht von den Krankenkassen erstattet werden, aber dennoch verordnet wurden und erst bei der Prüfung als nicht verordnungsfähig auffallen. Gemeint sind zum Beispiel Erkältungsmedikamente wie manche Hustensäfte oder Life-Style-Präparate. Ebenso betroffen: die Ausschlüsse nach der Heilmittel-Richtlinie, zum Beispiel Musiktherapie.

Dagegen haben KBV und GKV-SV vereinbart, dass die Differenzberechnung auch bei allen Medikamenten gilt, die der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien von der Verordnung ausgeschlossen hat. Hier geht es insbesondere um Medikamente, die im Off-Label-Use verschrieben wurden.

Ansonsten habe man erreichen können, „dass bei fast allen Leistungen nur noch die Kostendifferenz zu zahlen ist“, lobt sich die KBV. So haben KBV und GKV-SV vereinbart, dass die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet wird, so die KBV.

Wird ein Arzt erstmals regressiert, kann er eine Beratung durch seine KV in Anspruch nehmen, wodurch sein Regress unter den Tisch fällt. Wird nun die Differenzberechnung auch bei der Prüfmaßnahme „Beratung vor Regress“ angewendet, „kann der Arzt unter die Auffälligkeitsgrenze gelangen und die ansonsten einmalige Regelung ‚Beratung vor Regress‘ bleibt für zukünftige Verfahren erhalten“, betonte Hofmeister. 

Die eigentliche Aufgabe kommt noch

Was das Verhandlungsergebnis der Differenzberechnung aber bedeutet, ist noch völlig unklar. Denn was als wirtschaftlich oder unwirtschaftlich gilt, muss in jeder KV-Region nun eigens mit den Krankenkassen verhandelt werden.

Über die Systematik ist mit der Vereinbarung zwischen KBV und GKV-Spitzenverband ebenfalls noch nicht entschieden. Welche Medikamente oder Medikamentengruppen werden aufgenommen? „Das ist nicht im Ansatz klar“, sagt ein Vertreter einer regionalen KV. Vor den KVen und den Krankenkassen in den Regionen liegen also lange Monate der Verhandlungen.

Als Erfolg dürfte die KBV darüber hinaus das Verhandlungsergebnis verbuchen, das die Fristen betrifft: Denn die Prüfungsausschüsse müssen ja jetzt im Falle von Regressen innerhalb von 2 Jahren den Regress einleiten, also die Nachforderungen für die ärztlichen Verordnungen erheben. Diese Frist betrug in der Vergangenheit 4 Jahre. Viele Regresse dürften nun allein deswegen unter den Tisch fallen, weil sie nicht mehr fristgerecht eingeleitet wurden.

„Die Neuregelungen bei den Wirtschaftlichkeitsprüfungen von verordneten Leistungen gelten mit Inkrafttreten des TSVG, das heißt ab dem 11. Mai 2019“, so die KBV.

 

Kommentar

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