Lebensrettender „Elektroschrott“: Herzschrittmacher können problemlos in der dritten Welt wiederverwendet werden

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

13. Mai 2020

Eine Therapie mit Herzschrittmachern und implantierbaren Defibrillatoren (ICDs) ist für die meisten Menschen in Schwellenländern und der dritten Welt finanziell unerschwinglich. In Kanada werden deshalb seit 1983 solche Geräte mit vorherigem Einverständnis der Patienten oder der Angehörigen post-mortem entnommen, geprüft, gereinigt und in lateinamerikanische Staaten verschickt.

PD Dr. Carsten W. Israel

Daten aus einem Register mit über 1.000 Patienten – hochrangig im NEJM publiziert – zeigten nicht signifikant mehr Infektionen durch diese Implantate als bei über 3.000 Kontrollpatienten mit fabrikneuen Geräten [1] ]

„Diese Studie ist absolut inspirierend“, lobt PD Dr. Carsten W. Israel, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Evangelisches Klinikum Bethel, Bielefeld. „Ich freue mich, dass es ein solches caritatives Thema in die erste Reihe der Publikationen geschafft hat.“

Benefit überwiegt Risiko bei weitem

Das Montreal Heart Institute, Kanada, sammelt bereits seit 1983 gebrauchte Herzschrittmacher und ICDs. Seit 2003 existiert dort das „Heart to Heart“-Zentralregister zur Dokumentation der Aktivitäten. Die Forschergruppe um den Wissenschaftlichen Direktor des Instituts Dr. Paul Khairy hat mit der jetzt im New England Journal of Medicine publizierten Studie erstmals statistisch aussagekräftige Daten zur Sicherheit dieses Recyclings vorgelegt.

Die in die Analyse eingegangenen Daten wurden zwischen 2003 und 2019 erhoben. Jedem der in Lateinamerika teilnehmenden Patienten wurden 3 entsprechende Patienten als Kontrolle zugeordnet, denen im gleichen Zeitraum ein entsprechendes Device im Montreal Heart Institute eingesetzt worden war. Dabei griff man auf Patienten gleichen Geschlechts, Jahr der Implantation, Typ und Programmierung des Devices und Anzahl der implantierten Elektroden (1, 2 oder 3) zurück. Aus der so bestimmten Gruppe wählte man die 3 altersmäßig am nächsten kommenden Patienten aus.

Bei den 1.051 Patienten in Mexiko, der Dominikanischen Republik, Guatemala und Honduras solchermaßen recycelte Geräte implantiert wurden. 85% der Patienten erhielten einen Herzschrittmacher, die übrigen ICDs. Bei 55% wurde eine, bei 39% zwei und bei 6% drei Elektroden gesetzt. Der Grund für die Implantation war in 72% der Fälle ein atrioventrikulärer (AV) Block, bei 13% eine Sinusknoten-Dysfunktion, bei 9% eine Herzinsuffizienz, der Rest litt unter ventrikulärer Tachyarrythmie oder hatte einen Herzstillstand überlebt.

„Man muss sich vorstellen, dass etwa in Afrika ein AV-Block oft ein langes Dahinsiechen der Betroffenen mit Luftnot und zahlreichen, manchmal täglichen Ohnmachtsanfällen bedeutet“, erläutert Israel. „Hierzulande wird ein AV-Block dagegen sofort behandelt, eine Schrittmacherimplantation stellt einen absoluten Routine-Eingriff dar.“

 
Entscheidend ist, dass auch bei Verwendung resterilisierter Geräte 98 Prozent der Patienten ohne Infektion bleiben und keiner von ihnen daran verstirbt. PD Dr. Carsten W. Israel
 

Nach Implantation traten in 2,0% der Fälle Infektionen auf, meist mit Staphylococcus aureus oder S. epidermis. Bei 3.153 entsprechend ausgewählten Vergleichspatienten mit Implantationen fabrikneuer Geräte kam es im Beobachtungszeitraum von 2 Jahren zu 1,2% solcher Infektionen. Dieser Unterschied war mit einer Hazard Ratio von 1,66 (95%-Konfidenzintervall: 0,97-2,83 im) mit p = 0,06 nicht signifikant. Die dokumentierten Infektionen traten median 66 Tage nach Implantation auf. Zu Todesfällen im Zusammenhang mit der Benutzung resterilisierter Devices kam es nicht.

„Zugegeben, der Unterschied liegt an der Grenze zur Signifikanz“, urteilt Israel. „Aber entscheidend ist, dass auch bei Verwendung resterilisierter Geräte 98 Prozent der Patienten ohne Infektion bleiben und keiner von ihnen daran verstirbt.“ Als Kardiologe, der selbst seit 2006 gespendete Herzschrittmacher in Kenia implantiert, kennt er weitere Hintergründe: „In Ländern wie Kenia kostet ein Schrittmacher oft ein Vielfaches, da es dort kein direktes Vertriebssystem gibt.“

10 Prozent gebrauchter ICDs wiederverwendbar

28 Bestattungsunternehmen in der kanadischen Provinz Quebec gaben fast 14.000 gebrauchte Devices an das Montreal Heart Institute. Kanada erlaubt die Entnahme von ICDs post mortem durch Bestatter nach vorhandenem Einverständnis der Patienten selbst oder nächster Angehöriger. Im Institut werden sie gereinigt, aber über 90% von ihnen wegen Schäden, nicht mehr gegebener Funktionalität oder einer erwarteten Batterielebensdauer von unter 5 Jahren aussortiert.

Die Programmierung der Übrigen wird im Institut für eine lange Haltbarkeit während Lagerung und Transport optimiert und es werden, falls vorhanden, alle Patientendaten gelöscht. Die letzte Abfrage wird ausgedruckt und zusammen mit dem gesäuberten und dekontaminierten Gerät in Folie eingeschweißt an die Empfängeradresse verschickt. Dort wird das Device erneut inspiziert, mit Detergenzien gereinigt und nach Vorschriften des American National Standards Institute (ANSI) mit 100% Ethylenoxid sterilisiert.

„Das Aufbereiten und Verschicken dieser Devices ist nicht unproblematisch, aber die kanadischen Kollegen haben hierfür ein quasi-professionelles Stufenprogramm entwickelt, das auch für Pflegende, Ärzte oder Studenten durchführbar ist“, berichtet Israel. „Dazu kommt, dass die endgültige Resterilisation vor Ort in Krankenhäusern in Drittweltstaaten durchgeführt wird, die häufig über eine große Erfahrung mit der Wiederverwendung medizinischer Artikel verfügen, die eigentlich nur für einmaligen Gebrauch zugelassen sind.“

Deutschland sollte dem kanadischen Beispiel folgen

In ihrer Diskussion führen die Autoren aus, dass die Ergebnisse ihrer großen Studie mehreren bisherigen Studien mit kleineren Populationen entsprechen. Weiterhin weisen sie auf die unterschiedlichen Post-mortem-Handhabungen von elektrischen Devices hin. So werden diese z.B. in Schweden stets entnommen, ohne dass die Patienten und deren Familien dies verhindern können. In vielen anderen Staaten aber werden die Geräte in der Regel mit ihren Trägern beerdigt.

„Dieser Ansatz, der seit fast 40 Jahren besteht, hat weltweiten Modellcharakter“, bestätigt Israel. „Es wäre wünschenswert, auch in Deutschland eine derartige zentrale Anlaufstelle für postmortal entnommene Schrittmacher und ICDs einzurichten.“ In Deutschland sei die Explantation von Schrittmachern und ICDs rechtlich kein Problem, vor Feuerbestattungen sogar Routine, erklärt Israel.

 
Die Gerätehersteller stünden nach meiner Erfahrung einer solchen caritativen Initiative positiv gegenüber. PD Dr. Carsten W. Israel
 

Patienten sollten bereits im Rahmen der Implantation um ihre Zustimmung einer möglichen Weiterverwendung ihres Gerätes gebeten werden. „Dann brauchen wir eine zentrale Koordinationsstelle, die die Schrittmacher und ICDs von den Bestattungsunternehmen annimmt, aufbereitet und an die Institute in bedürftigen Ländern weitergibt“, so Israel. „Die Gerätehersteller stünden nach meiner Erfahrung einer solchen caritativen Initiative positiv gegenüber.“

 

Kommentar

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