Und sie wirkt doch! Renale Denervierung belegt ihre (moderate) Wirkung bei der Blutdrucksenkung

Bruce Jancin

Interessenkonflikte

7. Mai 2020

Die kathetergestützte renale Denervierung ist ihrer Legitimierung als nicht medikamentöser Ansatz zur Blutdrucksenkung einen wichtigen Schritt näher gekommen. Auf dem virtuell durchgeführten ACC-Kongress 2020 sind die Ergebnisse aus der SPYRAL-HTN-OFF-MED-Studie vorgestellt worden [1].

„Wir sahen nach 3 Monaten eine klinisch bedeutsame Blutdrucksenkung“, berichtete Prof. Dr. Michael Böhm, leitender Kardiologie am Universitätsklinikum des Saarlandes in Homburg. Zeitgleich zu seiner Präsentation wurde die Studie in Lancet online publiziert [2].

Prof. Dr. Michael Böhm

Das ist eine vielversprechende Nachricht, da die renale Denervierung als potenzielle antihypertensive Therapie nach den unerwartet negativen Ergebnissen der SYMPLICITY-HTN-3-Studie arg ins Hintertreffen geraten war und schon beinahe aufgegeben wurde. Die Post-hoc-Analyse der Studie ergab jedoch erhebliche Mängel im Design und bei der Durchführung und inzwischen hat ein Neustart mit methodisch besser konzipierten Studien für dieses interventionell-radiologische Therapieverfahren eingesetzt.

 
Wir sahen nach 3 Monaten eine klinisch bedeutsame Blutdrucksenkung. Prof. Dr. Michael Böhm
 

Prospektive Studie mit über 300 Patienten

Die SPYRAL-HTN-OFF-MED-Studie wurde unter Leitung der FDA konzipiert und sollte den prinzipiellen Nachweis erbringen, dass die renale Denervierung bei unbehandelten Patienten den Blutdruck senken kann. Die prospektive Studie umfasste 331 Patienten aus 9 Ländern mit abgesetzter antihypertensiver Pharmakotherapie. Sie waren nach dem Zufallsprinzip mit renaler Denervierung (n=166) oder einer Scheinprozedur (n=165) behandelt und doppelblind über 3 Monate kontrolliert worden.

Der primäre Endpunkt war eine Änderung des Ausgangswertes für den ambulanten systolischen 24-Stunden-Blutdruck nach 3 Monaten. Ausgehend von einem mittleren ambulanten 24-Stunden-Blutdruck von 151,4/98 mmHg ergab sich für die Patienten der Gruppe mit renaler Denervierung eine durchschnittliche Abnahme dieses Wertes um 4,7 mmHg, was 4 mmHg mehr war als in der Kontrollgruppe mit der Scheinprozedur.

Aus statistischer Sicht bedeutet das, dass die renale Denervierung der Scheinprozedur mit einer Wahrscheinlichkeit von über 99,9% überlegen war. In der Gruppe mit renaler Denervierung kam es auch für den diastolischen Wert zu einer Abnahme, und zwar um durchschnittlich 3,7 mmHg gegenüber 0,8 mmHg in der Kontrollgruppe.

Der in den Praxen gemessene Blutdruck war der sekundäre Endpunkt. Auch dieser verringerte sich in der Gruppe mit renaler Denervierung um durchschnittlich 9,2 mmHg gegenüber 2,5 mmHg in der Kontrollgruppe.

Tatsächlicher blutdrucksenkender Effekt unterschätzt?

Für Böhm spiegeln diese Ergebnisse den tatsächlichen antihypertensiven Effekt der renalen Denervierung aus 2 Gründen wahrscheinlich nicht ausreichend wider:

  • Zum einen hätten frühere Studien gezeigt, dass das Ausmaß der Blutdrucksenkung noch 1 bis 2 Jahre nach dem Eingriff zunimmt, während die Beurteilung ohne medikamentöse Behandlung in der SPYRAL-HTN-OFF-MED aus ethischen Gründen und Sicherheitserwägungen nach 3 Monaten endete.

  • Außerdem wurden 17% der Kontrollgruppenpatienten aus der Studie genommen, um sie wieder medikamentös antihypertensiv behandeln zu können, weil ihre Blutdruckwerte bei den Messungen in der Praxis 180 mmHg erreichten oder überstiegen, im Vergleich zu 9,6% in der Gruppe mit renaler Denervierung.

Ein wichtiges Ergebnis war, dass die renale Denervierung den Blutdruck rund um die Uhr senkte, also auch die nächtlichen Werte und die frühmorgendlichen, die mit dem höchsten kardiovaskulären Risiko im Tagesverlauf verbunden sind. In diesen Stunden seien auch manche Antihypertensiva weniger wirksam, so Böhm.

Die Sicherheitsaspekte für die renale Denervierung waren beruhigend. Es waren keine Schlaganfälle, Myokardinfarkte, schwere Blutungen oder akute Verschlechterungen der Nierenfunktionen aufgetreten.

Blutdrucksenker trotzdem genommen

Zu Beginn der Studie hatten sich die Teilnehmer einem Blut- und Urintest unterzogen, um sicherzustellen, dass keine blutdrucksenkenden Medikamente eingenommen wurden. Außerdem wurde ihnen mitgeteilt, dass sie nach 3 Monaten erneut getestet werden würden. Ein überraschender Befund war, dass5 bis 9% der Teilnehmer beim 2. Test dennoch positiv getestet wurden.

Dies veranlasste den Vorsitzenden der Sitzung Dr. Richard A. Chazal aus Fort Myers, Florida, zu einem Kommentar: „Ich habe als Kliniker mitunter Schwierigkeiten, meine Patienten zur Einnahme von Blutdrucksenkern zu bewegen, und umso faszinierender ist es, dass einige der Personen, die Sie gebeten haben, keine Medikamente einzunehmen, es dennoch taten.“

2. Phase der Studie läuft

Während das primäre Ergebnis von SPYRAL-HTN-OFF-MED die Senkung des Blutdrucks nach 3 Monaten unter abgesetzter Blutdruckmedikation war, könnte die derzeit laufende 2. Phase der Studie von größerer klinischer Relevanz sein.

Nach 3 Monaten werden die Teilnehmer mit einer antihypertensiven Medikation auf einen Blutdruckzielwert eingestellt, wobei die Entblindung nach 6 Monaten erfolgt. Es soll so festgestellt werden, wie viele Patienten mit renaler Denervierung keine blutdrucksenkenden Medikamente mehr benötigen bzw. ob sie weniger Medikamente benötigen als Patienten, die sich keiner renalen Denervierung unterzogen haben.

Renale Denervierung nur als Ergänzung zu einer Standardmedikation?

Für Böhm befindet sich die renale Denervierung noch in der Entwicklung. Zwei wesentliche Limitierungen des Verfahrens, die auch im Mittelpunkt intensiver Forschung stehen, seien:

  • das Fehlen eines Vorhersagewertes dafür, welche Patienten am meisten von diesem invasiven Ansatz profitieren können,

  • sowie die aktuelle Unfähigkeit, während des Verfahrens festzustellen, ob die renale Denervierung auch erreicht wurde.

„Genau genommen gibt es während der Prozedur keine technische Möglichkeit, mit der wir sehen können, wie wirksam der Eingriff war“, erklärte er.

 
Genau genommen gibt es während der Prozedur keine technische Möglichkeit, mit der wir sehen können, wie wirksam der Eingriff war. Prof. Dr. Michael Böhm
 

Diskussionsteilnehmer Dr. Dhanunjaya Lakkireddy bezeichnete die durchschnittliche systolische 24-Stunden-Blutdrucksenkung um 4,7 mmHg als „ziemlich beeindruckend. Das ist ein recht guter Wert für eine klinische Studie zur Blutdrucksenkung“. Er zeigte sich auch von der Sicherheit des Verfahrens in einer Studie an 44 Zentren beeindruckt.

„Die Blutdrucksenkungen reichen jedoch nicht aus, um sich wirklich für die renale Denervierung als eigenständige antihypertensive Therapie starkzumachen. Doch als Ergänzung zu einer Standardmedikation könnte sie sehr wohl ein sinnvoller Ansatz sein. Es ist ein starkes Signal dafür, dass es auch Dinge gibt, die als langfristige Ergänzung einer antihypertensiven Medikation eingesetzt werden können“, sagte Lakkireddy weiter, der Vorsitzender des ACC Electrophysiology Council und medizinischer Direktor des Kansas City Heart Rhythm Institute ist.

 
Die Blutdrucksenkungen reichen jedoch nicht aus, um sich wirklich für die renale Denervierung als eigenständige antihypertensive Therapie starkzumachen. Dr. Dhanunjaya Lakkireddy
 

Dieser Artikel wurde von Markus Vieten aus www.medscape.com übersetzt und adaptiert.
 

Kommentar

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