Kniegelenksarthrose: Physio schlägt Kortison – doch war es ein fairer Vergleich?

Inge Brinkmann

Interessenkonflikte

4. Mai 2020

Langfristig hilft Gonarthrose-Patienten eine Physiotherapie besser als eine Injektion von Kortison ins Kniegelenk. Dies geht aus einer kürzlich publizierten randomisiert-kontrollierten Studie im New England Journal of Medicine hervor [1]. Patienten mit Bewegungstherapie wiesen nach 1 Jahr signifikant weniger Schmerzen und eine bessere Funktionalität im Knie auf als Studienteilnehmer nach einer Kortikosteroid-Spritze.

Aus Sicht der Studienautoren um Dr. Gail D. Deyle vom Brooke Army Medical Center in San Antonio, Texas, und Kollegen, ist das Ergebnis nicht ganz unbedeutend. So beschreiben sie in ihrer Publikation u.a. die Ergebnisse einer US-amerikanischen Datenbankanalyse, nach der – entgegen diverser Leitlinienempfehlungen – 4 Mal mehr Patienten vor dem Ersatz eines Kniegelenks Glukokortikoid-Injektionen erhalten hätten als Physiotherapie.

In Deutschland keine gängige Praxis?

Ein Umstand, den Prof. Dr. Wolf Petersen, Chefarzt der Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus in Berlin, auf Nachfrage von Medscape überhaupt nicht bestätigen kann. „99% unserer Patienten verlassen die Sprechstunde mit einem Rezept für Physiotherapie“, sagt er. Dies entspreche auch den deutschen Leitlinienempfehlungen, nach denen „Maßnahmen der Bewegungstherapie als Kraft-, Ausdauer- und Beweglichkeitstraining [...] zur primären Behandlung der Gonarthrose angewendet werden“ sollen.

 
99% unserer Patienten verlassen die Sprechstunde mit einem Rezept für Physiotherapie. Prof. Dr. Wolf Petersen
 

Die Zahl seiner Patienten, die im Jahr eine intraartikuläre Injektion mit Glukokortikoiden erhielten, könne er dagegen an einer Hand abzählen.

Kritik äußert er aber vor allem an der Grundannahme der Studienautoren – nämlich, dass Physiotherapie und Gelenksinjektionen konkurrierende Behandlungsstrategien bei Gonarthrose-Patienten seien. Stattdessen könnten sie einander bestenfalls ergänzen.

Prof. Dr. Wolf Petersen

Physiotherapie versus Kortison

Insgesamt 156 ambulante Patienten mit Arthrose in 1 oder 2 Kniegelenken wurden für die aktuelle Studie 1:1 in 2 Gruppen randomisiert. Patienten der Physiotherapie-Gruppe trafen ihren Therapeuten in den ersten 4 bis 6 Wochen bis zu 8 Mal. Der Therapieplan umfasste sowohl manuelle, passive Techniken sowie kräftigende Übungen. Nach jeweils 4 und 9 Monaten waren zusätzliche 1 bis 3 Sessions möglich.

Patienten der Injektionsgruppe erhielten eine intraartikuläre Injektion mit 1 ml Triamcinolonacetonid (40mg/ml) plus 7 ml Lidocain (1%) in betroffene Kniegelenke. Zusätzliche Injektionen waren ebenfalls nach 4 und 9 Monaten möglich (maximal 3 innerhalb eines Jahres).

Die Effekte wurden nach 12 Monaten anhand des Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) beurteilt (primärer Endpunkt). Der Summenscore kann hier maximal 240 Punkte betragen. Je höher der Punktwert, desto schlechter ist die Gelenkfunktion des Patienten.

Unterschied gering, aber signifikant

Im Laufe des 12-monatigen Beobachtungszeitraums nahmen Patienten in der Physiotherapie-Gruppe im Durchschnitt an 11,8 Therapiesessions (4 bis 22) teil. Die Injektionsgruppe erhielt im Mittel 2,6 Injektionen.

Es zeigte sich, dass Patienten in der Physiotherapie-Gruppe nach einem Jahr weniger Schmerzen und funktionelle Störungen aufwiesen als Patienten in der Injektions-Gruppe (WOMAC-Score Physiotherapie: von 107,1 auf 37,0 Punkte; Injektionen: von 108,8 auf 55,8 Punkte).  

Der absolute Unterschied zwischen den Gruppen im WOMAC-Score war mit 18,8 Punkten zwar eher gering. Als klinisch bedeutend gilt ein Unterschied von mindestens 12 Punkten. Allerdings zeigten in der Physiotherapie-Gruppe nur 8 von 78 Patienten (10,3%) keinerlei Verbesserung im WOMAC-Score gegenüber dem Ausgangswert; in der Injektions-Gruppe waren es 20 von 78 Patienten (25,6%).

Macht der Vergleich überhaupt Sinn?

Petersen zweifelt die Ergebnisse der Arbeit nicht an. Allerdings sieht er ein großes Problem. Die Studie und die präsentierten Ergebnisse suggerierten, so der Berliner Experte, dass Kortisoninjektionen mit Physiotherapie im Behandlungsplan von Gonarthrosepatienten konkurrieren würden. Das stimme jedoch nicht, sagt der Präsident der Deutschen Kniegesellschaft (DKG), einer Sektion der DGOU.

Die intraartikulären Injektionen zöge man – leitliniengerecht – bei akuten Entzündungsgeschehen als eine kurzfristige Maßnahme in Betracht. Die Physiotherapie solle dagegen u.a. langfristig dabei helfen, muskulären Atrophien und Muskelkontraktionen vorzubeugen. Statt zweier konkurrierender Verfahren handele es sich aus seiner Sicht denn auch um 2 sich ergänzende Therapien.

Injektionen nur Plan B im Therapiekonzept?

Damit stimmt er im Wesentlichen mit dem Fazit der beiden Autoren des begleitenden Editorials überein. Prof. Kim L. Bennell, University of Melbourne, und Prof. David J. Hunter, University of Sydney, schreiben darin: „Die Ergebnisse schließen eine Rolle der Gelenkinjektion zur Behandlung eines akuten Schmerzsyndroms nicht aus.“

 
Die Schlussfolgerung könnte sein, dass die Injektionen nicht zuerst und auch nicht anstelle eines Physiotherapie-Programms eingesetzt werden sollten. Prof. Kim L. Bennell, David J. Hunter
 

So werde es auch in Leitlinien empfohlen. „Die Schlussfolgerung könnte sein, dass die Injektionen nicht zuerst und auch nicht anstelle eines Physiotherapie-Programms eingesetzt werden sollten,“ so Benell und Hunter.

In Deutschland werde dies auch so gehandhabt, sagt Petersen. In anderen Ländern scheint dies jedoch (noch) anders auszusehen. Zumindest schreiben die australischen Wissenschaftler, dass die Herausforderung nach wie vor darin bestünde, die Verschreibungspraxis der Kliniker zu ändern sowie passende Versorgungsmodelle anzubieten, die nichtmedikamentöse und nichtoperative Ansätze bei der Behandlung von Patienten mit Kniearthrose bieten.
 

Kommentar

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