MEINUNG

Corona und das Herz: Welche Erkrankungen kritisch sind, und warum man COVID-19 mit einem Infarkt verwechseln kann

Antje Sieb

Interessenkonflikte

29. April 2020

Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen gehören zu den Risikogruppen, bei denen eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus häufiger einen schweren Verlauf nimmt. Bisher sind allerdings noch viele Fragen rund um die SARS-CoV-2-Infektion unbeantwortet und mögliche Zusammenhänge mit Erkrankungen des Herz-Kreislaufsystems ungeklärt.

Prof. Dr. Thomas Voigtländer

Die Deutsche Herzstiftung hatte für Forschung im Zusammenhang mit der COVID-19-Erkrankung daher jetzt Gelder in Höhe von 1 Million Euro ausgeschrieben. Medscape sprach mit dem stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden der Deutschen Herzstiftung, dem Frankfurter Kardiologen Prof. Dr. Thomas Voigtländer, Ärztlicher Direktor am Agaplesion Bethanien Krankenhaus, über erste Daten und offene Fragen.

Medscape: Herr Prof. Voigtländer, durch die Erkrankung COVID-19 sind Menschen mit Herz-Kreislauferkrankungen wohl überproportional betroffen, ist das hauptsächlich bei schweren Verläufen so, oder lässt sich das generell beobachten?

Prof. Dr. Voigtländer: Ich glaube, es ist eher sinnvoll zu unterscheiden, welche Patienten schon mit einem entsprechenden Komorbiditätsprofil in die Krankheit hineingehen, und welche Patienten eine kardiovaskuläre Mitbeteiligung im Rahmen der Erkrankung erleiden.

Zur ersten Gruppe gibt es mittlerweile ganz gute Daten aus Italien, die gezeigt haben: 30% hatten eine ischämische Herzerkrankung, 36% hatten Diabetes mellitus, 20% hatten ein Karzinom, 25% hatten Vorhofflimmern und 10% hatten einen Schlaganfall.

Das entspricht ungefähr auch den Daten, die aus den chinesischen Summaries herauszulesen sind. Es ist also eine ganz erkleckliche Zahl von Menschen, die zum einen sehr alt sind und zum anderen unter kardiovaskulären Vorerkrankungen leiden.

Ob die Vorerkrankungen ursächlich dafür sind, dass der Verlauf gut oder schlecht ist, weiß man nicht genau. Allerdings gibt es auch Vergleiche von Patienten, die gestorben sind, versus Patienten, die überlebt haben, und auch da schneiden diejenigen mit kardiovaskulären Erkrankungen letztlich schlechter ab.

Medscape: Wie lässt sich ein möglicher Zusammenhang zwischen COVID-19 und Herz-Kreislauferkrankungen erklären, gibt es da Ansätze?

Prof. Dr. Voigtländer: Es sind in Circulation jetzt Case-Reports publiziert worden, und dabei war ein COVID-19-Fall, der ganz klar eine Myokarditis im Rahmen der COVID-19-Erkrankung bekommen hatte. Aber es waren auch Verläufe dabei von Patienten, die mit vorbestehenden Herzerkrankungen COVID-19 bekamen.

Darunter sind natürlich die Patienten besonders gefährdet, die per se schon durch die Herzerkrankung eine Lungenstauung haben, eine Herzinsuffizienz-Symptomatik, etwa ein erhöhtes BNP (Brain Natriuretic Peptide) bei Herzinsuffizienz, also HFrEF oder HFpEF.

Diese Patienten sind sicherlich mehr betroffen durch die COVID-19-Erkrankung, weil das Lungenproblem dann nicht nur COVID-induziert ist, sondern auch durch die kardial bestehende Grunderkrankung.

Inwieweit die koronare Herzerkrankung als solches ein Problem darstellt, oder sozusagen die ischämische Kardiomyopathie auf dem Boden einer koronaren Herzerkrankung die Probleme verursacht – um dazu eine Aussage zu machen, ist es noch viel zu früh.

Medscape: Gibt es Zusammenhänge mit dem Mechanismus, über den SARS-CoV-2 in die Zellen geschleust wird? Es gab ja Diskussionen um die ACE-Hemmer, die in Deutschland etwa 16 Millionen Menschen einnehmen.

Prof. Dr. Voigtländer: Man muss wissen, dass SARS-CoV-2 über einen Angiotensin-Converting- Enzyme (ACE2)-vermittelten Rezeptor in das Lungenparenchym gelangt und dort dann repliziert. Es ist bisher nicht klar, inwieweit ACE Hemmer oder Sartane in diesem Kontext eine wesentliche positive oder negative Rolle spielen. (Anm. d. Red.: 2 kleine klinische Analysen aus China wurden Ende letzter Woche – nach diesem Interviewtermin – im JAMA veröffentlich und liefern erste Hinweise, dass die beiden Wirkstoffe den Krankheitsverlauf nicht verschlechtern – Medscape berichtete)

In den komplexen Mechanismen des RAAS kommt ACE2 eine besondere Bedeutung zu. Zum einen handelt es sich um einen Rezeptor, der u.a. auch im Lungenparenchym vorkommt. Zum anderen handelt es sich um ein Enzym, welches eine wichtige Rolle spielt, da es Angiotensin II in Angiotensin spaltet.

 
In der Tat werden derzeit therapeutische Ansätze geprüft, die eine hohe Konzentration von löslichem ACE2 Enzym favorisieren, um die ACE2 Rezeptoren zu besetzen. Prof. Dr. Thomas Voigtländer
 

In der Tat werden derzeit therapeutische Ansätze geprüft, die eine hohe Konzentration von löslichem ACE2 Enzym favorisieren, um die ACE2 Rezeptoren zu besetzen. So könnten weniger Rezeptoren für das SARS-CoV2 Virus zur Verfügung stehen. In Summe ist die Rolle der ACE-Hemmer und der Sartane unklar. Die meisten Experten gehen davon aus, dass die weitere Einnahme von ACE-Hemmern oder Sartanen kein Problem darstellt.

Die Empfehlung ist, die Medikamente weiter zu nehmen, weil der Vorteil in Bezug auf die Grunderkrankung höher gewertet wird als eine theoretische Problematik in der COVID-19-Erkrankung

Medscape: Kann man sein Risiko für einen schweren Verlauf minimieren, wenn z.B. der Blutdruck gut eingestellt ist, oder weiß man das bisher nicht?

Prof. Dr. Voigtländer: Das ist Spekulation, dennoch ist die allgemeine Konstitution sicher auch ein Grund dafür, dass man die Erkrankung besser übersteht. Das sieht man auch daran, dass Jüngere besser abschneiden. Aber es hat sicher auch damit zu tun, wie das Immunsystem bei dem jeweiligen Individuum aufgestellt ist. Deshalb kann man darüber bisher nur spekulieren.

Medscape: Wie ist das z.B. bei angeborenen Herzfehlern – gibt es da auch ein erhöhtes Risiko?

Prof. Dr. Voigtländer: Das ist auch spekulativ. Es ist gerade ein Review erschienen, das diesen Punkt adressiert hat, und das sagt aus: Es müssen auch Patienten mit angeborenen Herzfehlern besonders betrachtet werden. Dazu ist noch keine vernünftige Datenlage vorhanden. Aber diese Gruppe sollte sich sicher ähnlich schützen wie ältere Menschen im Moment.

Medscape: Ist auch eine direkte Herzschädigung durch das Virus möglich?

Prof. Dr. Voigtländer: Das ist eine interessante Frage, in wieweit SARS-Cov-2 tatsächlich eine myokardiale Mitreaktion bedingt. Häufig schädigen Viruserkrankungen durch die Virämie verschiedene Organe. Das ist bei der Influenza so, und auch bei SARS-Cov-2, erkennbar an der vielfältigen Symptomatik.

Es gibt Einzelberichte von Myokarditiden im Rahmen der COVID-19-Erkrankung. Bei Verstorbenen hat man auch einen höheren Anteil derer gesehen, die möglicherweise eine kardiale Mitbeteiligung hatten, wobei man das momentan nur über eine Troponin-Bestimmung diagnostiziert hat. Daher sind sicherlich noch weitere Untersuchungen erforderlich. Wie häufig so etwas ist, bleibt dahingestellt.

Medscape: Die Schäden am Herz könnten also auch eine Folgeerscheinung einer überstandenen COVID-19-Erkrankung sein?

Prof. Dr. Voigtländer: Das ist denkbar. Man diskutiert derzeit, inwieweit eine Lungenerkrankung nach COVID-19 bestehen bleibt, oder auch eine Herzproblematik. Aber es ist viel zu früh, um darüber eine Aussage zu machen.

Medscape: Aus Spanien und den USA gibt es Berichte, dass Mediziner während einer COVID-19-Erkrankungswelle deutlich weniger Herzinfarkte sehen als normal. Gibt es solche Berichte auch schon aus Deutschland?

Prof. Dr. Voigtländer: Das ist in unserem Zentrum genau dasselbe, man sieht überall einen Rückgang von etwa 30 bis 40%. In Spanien wird von 40% gesprochen, in Atlanta gibt es Berichte über 20 bis 50% weniger Fälle von akutem Koronarsyndrom. Im gesamten Rhein-Main-Gebiet ist es das Gleiche.

Die Ursachen sind natürlich vielfältig. Hauptsächlich wird diskutiert, dass Patienten mit einem akuten Koronarsyndrom eher zuhause bleiben statt mit Symptomen wie Angina pectoris ins Krankenhaus zu gehen. Weil sie Angst haben, dass sie sich dort mit SARS-CoV-2 infizieren.

Medscape: Die Möglichkeit, dass die Krankheit irgendwelche günstigen Auswirkungen auf Herzinfarkte haben könnte, ist eher unwahrscheinlich?

Prof. Dr. Voigtländer: Das halte ich für wenig wahrscheinlich. Man sagt zwar, die Leute sind entspannter, weil sie zuhause sind, rauchen weniger, schlafen mehr, die Schadstoffbelastung in der Luft ist geringer. Aber mein Eindruck ist, dass die Patienten mit diesen Erkrankungen eher aus Furcht vor Ansteckung zuhause bleiben.

Daher starten wir mit unterschiedlichen wissenschaftlichen Gesellschaften jetzt einen Aufruf, dass Patienten mit Angina-pectoris-Symptomen sich dennoch bei einem Kardiologen oder im Krankenhaus vorstellen. Die Wahrscheinlichkeit, an den Folgen eines Herzinfarktes zu sterben, ist viel größer als die Wahrscheinlichkeit, Probleme mit COVID-19 zu bekommen.

 
Die Wahrscheinlichkeit, an den Folgen eines Herzinfarktes zu sterben, ist viel größer als die Wahrscheinlichkeit, Probleme mit Covid-19 zu bekommen. Prof. Dr. Thomas Voigtländer
 

Wir sollten uns daran erinnern, dass in Deutschland ohnehin im Jahr eine Million Menschen sterben, davon 345 000 an Herz-Kreislauferkrankungen, laut letztem Herzbericht. Das ist viel häufiger und viel bedrohlicher für die Patienten. Die Krankenhäuser können in der Regel die COVID-19-Patienten gut von den Nicht-COVID-19-Patienten trennen.

Medscape: Besteht auch die Gefahr, Anzeichen eines Herzinfarktes zu verwechseln mit Anzeichen einer SARS-CoV-2-Infektion?

Prof. Dr. Voigtländer: Durchaus möglich, dass man einen Herzinfarkt mit einer COVID-19 Erkrankung verwechselt, da im Rahmen von COVID-19 häufig Husten auftritt, auch ein thorakaler Schmerz, der häufig atemabhängig ist. Aber hinter thorakalen Schmerzen kann sich auch ein akutes Koronarsyndrom verbergen.

Das kann der Patient möglicherweise im Rahmen der COVID-19-Erkrankung als eine reine Bronchitis interpretieren, da besteht schon eine Verwechslungsgefahr. Das ist ein wichtiger Punkt, dass man alle anderen Erkrankungen auch im Blick behalten muss.

Medscape: Die Deutsche Herzstiftung stellte jetzt eine Million Euro für die Forschungsförderung im Kampf gegen SARS-Cov-2 zur Verfügung. Welche Forschungsfragen erscheinen Ihnen momentan am dringlichsten?

Prof. Dr. Voigtländer: Das ist eine ad hoc entstandene Initiative der Deutschen Herzstiftung. Für uns ist z.B. wichtig: Gibt es Hinweise, dass das Virus eine kardiale Mitbeteiligung auslöst? Wie ausgeprägt ist diese, und wie kann man dagegen angehen? Auch epidemiologische Themen sind wichtig: Ist es in der Tat richtig, Menschen mit kardialen Vorerkrankungen lange Zeit zu isolieren? Wir brauchen mehr Klarheit, inwieweit Bluthochdruck-Medikamente Vorteile oder Nachteile bei COVID-19 bringen.
 

Kommentar

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