Auf den richtigen Zeitpunkt kommt es an – DGP gibt Empfehlungen zur invasiven und nicht invasiven Beatmung bei COVID-19

Ute Eppinger

Interessenkonflikte

28. April 2020

Die invasive Beatmung – etwa bei COVID-19 – hat (auch langfristige) Risiken. Und es gibt derzeit immer mehr Daten, die zeigen, dass beatmete COVID-19-Patienten ein sehr hohes Sterberisiko haben. All dies hat zu vielen Diskussionen und viel Verunsicherung über den Stellenwert der invasiven und nicht-invasiven Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz infolge von COVID-19 geführt.

Nun bietet die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) in einem Positionspapier wissenschaftliche Empfehlungen zur Beatmungstherapie bei COVID-19 und damit eine Orientierung wie, bei man bei der Beatmung von COVID-19-Patienten am besten vorgeht.

Auch aufgrund der Unruhe, die in der Öffentlichkeit hinsichtlich der Beatmungsmedizin entstanden sei, habe man dieses Papier für notwendig erachtet, erklärte DGP-Präsident Prof. Dr. Michael Pfeifer, der gemeinsam mit dem stellvertretenden DGP-Präsidenten Prof. Dr. Torsten Bauer auf einer Online-Pressekonferenz die wichtigsten Eckpunkte vorstellte [1].

Papier greift 5 Aspekte zur COVID-19-Pneumonie auf

Laut DGP verlaufen nur 20% der COVID-19-Erkrankungen schwerer mit Zeichen einer hypoxischen respiratorischen Insuffizienz und 5% müssen intensivmedizinisch behandelt werden. Im Positionspapier berücksichtigt sind diejenigen 20%, die eine pneumologische Behandlung brauchen.

Die 12 Autoren des Papiers nehmen zu 5 Aspekten Stellung. So ist z.B. die Pathophysiologie der akuten respiratorischen Insuffizienz bei SARS-CoV-2-Infektionen wichtig. Unterschieden werden dabei eine frühe Phase der Pneumonie (Typ L) und eine späte (Typ H).

Es lässt sich ein zeitlicher Verlauf der akuten respiratorischen Insuffizienz nachzeichnen und die Autoren geben Hinweise, welche Aussagen zur Prognose möglich sind. Zudem liefert das Papier einen Überblick über apparative Optionen und berücksichtigt dabei besonders die infektiöse Aerosolbildung.

Wann kann nicht-invasiv beatmet werden? Und was ist bei Hygiene und Schutzverhalten zu beachten? Auch diese Fragen werden adressiert. Schließlich zeigen die Autoren noch das Versorgungskontinuum auf, das zur Behandlung Patienten mit COVID-19 vorliegen sollte.

COVID-19-Pneumonie: Verlauf in 2 Phasen

Bauer erläuterte auf der Pressekonferenz Unterschiede zu anderen Pneumonien: „Der Körper kennt das Virus nicht, das führt dazu, dass es sich zunächst ungehemmt ausbreiten kann bis die körperliche Immunität eingreift und den Entzündungsprozess wieder reguliert. Wir glauben, dass bei den 5 Prozent, die intensivpflichtig werden, die Immunologie nicht stimmt und dieser Entzündungsprozess mehr oder weniger unkontrolliert durchläuft“, erklärte er. Dies sei das Neue dieses Krankheitsbildes und auch der Unterschied zur Grippe.

Die Unterteilung der COVID-19-Pneumonie in 2 Phasen erleichtere es, den klinischen Verlauf abzubilden, so Pfeifer: Die erste Phase ist geprägt von einer zunehmenden Verschlechterung des Gasaustausches. „Wir messen eine verringerte Sauerstoffsättigung im Blut. Die Patienten sind in dieser Phase relativ stabil, empfinden auch noch keine starke Atemnot, die kommt häufig erst, wenn die Patienten sich belasten. Der Gesamtorganismus ist in dieser Phase noch in einem stabilen Verhältnis“, berichtete er.

Ein Teil der Patienten bleibt in dieser Phase, bei den anderen wechselt die Erkrankung in eine 2. Phase mit verstärkter Atemnot, einem kritischen Abfall der Sauerstoffsättigung und mit weiteren Organkomplikationen wie Kreislauf-Insuffizienz und kardialen Symptomen. „Innerhalb nur weniger Stunden kann es zu einer deutlichen und schwerwiegenden Destabilisierung des Patienten kommen“, betonte Pfeifer.

Wichtig ist, dass rechtzeitig intubiert wird

Die Optionen reichen dann von der alleinigen Sauerstofftherapie via Nasensonde (die häufig schon eine deutliche Stabilisierung ermöglicht) bis hin zu High-Flow-Verfahren, bei denen Sauerstoff mit einem etwas höheren Fluss und damit effizienter in der Lunge appliziert werden kann, bis zur nicht-invasiven Beatmung oder CPAP-Beatmung. „Erst wenn diese Methoden ausgeschöpft sind, erfolgt eine invasive Beatmung unter Sedierung bei der der Patient über eine Maschine vollständig beatmet wird“, so Pfeifer.

 
Fangen wir zu spät mit der Beatmung – also auch der invasiven Beatmung – an, dann hat der Patient eine höhere Sterblichkeit. Prof. Dr. Michael Pfeifer
 

Die Intubation solle dabei nicht dem Notfall vorbehalten sein, denn die Datenlage bei einer schweren Schädigung der Lunge zeige eindeutig: „Fangen wir zu spät mit der Beatmung – also auch der invasiven Beatmung – an, dann hat der Patient eine höhere Sterblichkeit. Eine Intubation muss deshalb rechtzeitig erfolgen“, betonte Pfeifer.

Zu den Kriterien zähle nicht nur die Sauerstoffsättigung, sondern immer auch wie sich der Patient präsentiere, wie schwer krank er sei und welche Anzeichen es gebe, dass der Organismus nicht mehr in der Lage sei, den Gasaustausch und die Lungenfunktion aufrecht zu erhalten. „Dann muss intubiert werden. Würden wir das nicht machen, würde der Patient sterben“, sagte Pfeifer.

Langfristige Schäden durch Intubation bei COVID-19?

Drohen durch die Intubation bei COVID-19 langfristige Schäden? Noch habe man keine Daten, die nahelegten, dass es dauerhafte Schäden gebe, so Pfeifer. Doch scheine es Patienten zu geben, bei denen der Heilungsprozess deutlich länger dauere und auch zunächst noch gewisse funktionelle Einschränkungen zu messen seien. „Ob das dauerhaft ist, werden wir erst noch sehen.“

Man wisse von Patienten, die aufgrund einer schweren Pneumonie mit schwerem Lungenversagen (ARDS) beatmungspflichtig wurden, dass diese sich, auch wenn sie über Wochen beatmet wurden, vollständig erholen könnten.

Er berichtete von einem 54-jährigen Patienten in seiner Klinik, der nach mehreren Wochen auf der Intensivstation jetzt auf die Normalstation verlegt werden konnte: „Er kam wie ein typischer COVID-19 Patient zu uns: Leichte Atemnot, die sich nach 4 Tagen verschlimmert hatte.“ Der Patient musste intubiert werden, weil er nicht zu stabilisieren war und schließlich sogar an die ECMO.

Zuversichtlich, dass sich die Lunge wieder erholt

„Wir sind uns bewusst, dass jede mechanische Alteration der Lunge in dieser Phase eine zusätzliche Belastung darstellen kann und dass die Beatmung per se auch einen gewissen Schaden auslöst“, so Pfeifer. Daher sei auch in den Leitlinien explizit festgelegt, wie die protektive Beatmung zu erfolgen hat.

Dauerhafte Schädigungen entstünden primär durch die Erkrankung selbst. Dass die Lunge dazu fähig sei, sich wieder gut zu erholen, kenne man von vielen anderen schweren Erkrankungen der Lunge. „Es sei denn, es bestehen schon Vorschäden, die sich natürlich durch so eine Erkrankung weiter verstärken können“, erklärte Pfeifer.

 
Natürlich sind Patienten, die beatmet werden, ein Ausschnitt von schwer Erkrankten und natürlich muss die Sterblichkeit innerhalb der Gruppe der Beatmeten höher sein … Prof. Dr. Torsten Bauer
 

Zur Beobachtung von britischen Ärzten, dass von beatmeten Patienten 2 Drittel gestorben sind, meinte Bauer: „Natürlich sind Patienten, die beatmet werden, ein Ausschnitt von schwer Erkrankten und natürlich muss die Sterblichkeit innerhalb der Gruppe der Beatmeten höher sein als die, die nicht beatmet sind – denn die werden ja von alleine wieder gesund“. Die Frage sei vielmehr: Ist diese Rate zu hoch?

Doch dies lasse sich in diesem Stadium der Erkrankung nicht sagen, weil die Komorbidität eine große Rolle spiele. „Ein gesunder junger Mann in den 30ern wird die Nebenwirkungen auf das Herz und auf das Gerinnungssystem besser wegstecken als jemand der jenseits der 60 oder 70 ist und bereits einen Herzinfarkt hatte“, so Bauer.

Es kämen bald die ersten Publikationen zu den ersten Überlebensdaten bei Patienten mit COVID-19 die schwerkrank waren. „Dann wissen wir mehr.“

 

Kommentar

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