Fall: Ein 46-jähriger Mann hat Rückenschmerzen und einen Ausschlag – wie passt das zusammen, was führt auf die richtige Spur?

Herbert S. Diamond

Interessenkonflikte

9. April 2020

Therapie

TNF-(Tumornekrosefaktor)-Hemmer (sind bei Haut- und Gelenkerkrankungen hochwirksam und werden als First-line-Therapie bei der aktiven Psoriasis-Arthritis empfohlen. Für eine Überlegenheit des einen oder anderen TNF-Hemmers gibt es keine Evidenz [1,4,5,6,7]. Wenn die initiale Therapie mit einem TNF-Hemmer kein befriedigendes Ergebnis bringt, sollte auf einen anderen Vertreter dieser Wirkstoffklasse gewechselt werden.

Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID) können gegen die Gelenkschmerzen bei Psoriasis-Arthritis hilfreich sein. Sie beeinflussen jedoch weder den Krankheitsverlauf in den Gelenken noch wirken sie sich positiv auf die dermalen Manifestationen aus.

In höheren Dosen ist auch Methotrexat bei Psoriasis wirksam. Doch ebenso wenig wie bei den DMARD (disease-modifying antirheumatic drugs, z.B. Sulfasalazin und Ciclosporin) stellen sich darunter langfristige Effekte ein, die das Fortschreiten der Gelenkerosionen zumindest verzögern würden. DMARD können als First-line-Therapie bei Patienten mit leichterem Verlauf eingesetzt werden, die mit einer oralen Therapie beginnen wollen oder bei denen es Kontraindikationen für eine Behandlung mit TNF-Hemmern gibt.

Antimalariamittel werden nach Möglichkeit nicht eingesetzt, da ihr Einsatz mit einer schweren, wenn auch seltenen Hautreaktion verbunden sein kann. Kortikosteroide werden zwar auch gegeben, doch kommt es beim Ausschleichen vermehrt zu Krankheitsschüben mit Hautbeteiligung. Eine lokale Kortikoid-Injektion kann jedoch beim Management einzelner Gelenke und Sehnenscheiden von Nutzen sein.

Andere, erst kürzlich zugelassene Biologika führen bei Patienten mit einem unbefriedigenden Ansprechen auf TNF-Hemmer zu guten Resultaten. Dazu gehören:

  • der bei Psoriasis hochwirksame IL-17A-Inhibitor Secukinumab

  • IL-12/23-Inhibitor Ustekinumab

  • CTLA-4-Ig-Hemmer Abatacept

  • Tofacitinib als JAK-Hemmer

  • und der Phosphodiesterase-Hemmer Apremilast.

Weitere Biologika gegen die Psoriasis-Arthritis befinden sich aktuell in der klinischen Studienphase [8].

Dieser Fall

Nachdem der Patient in diesem Fall eine Therapie mit Naproxen und Methotrexat oral begonnen hatte, verbesserte sich der Ausschlag etwas. Die arthritischen Beschwerden veränderten sich jedoch nur unzureichend und griffen schließlich auch auf weitere Gelenke über.

Der bestehenden Therapie wurde noch ein TNF-Hemmer hinzugefügt und im Laufe der folgenden 3 Monate besserte sich die Arthritis allmählich, bis sie fast inaktiv war. Naproxen wurde abgesetzt und die Methotrexat-Dosis wieder auf 15 mg wöchentlich reduziert. Der Patient ist dann bei diesem Behandlungsregime geblieben, das eine nachhaltige positive Wirkung hatte.

Kommentar

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