Fall: Ein 46-jähriger Mann hat Rückenschmerzen und einen Ausschlag – wie passt das zusammen, was führt auf die richtige Spur?

Herbert S. Diamond

Interessenkonflikte

9. April 2020

Differentialdiagnose

Bei Patienten mit Psoriasis-Arthritis kommt es vermehrt zu gastrointestinalen Symptomen. Eine Beteiligung der Augen und der Aortenklappen ist seltener als bei der Spondylitis ankylosans. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis sind weitere Systeme oder Organe eher nicht betroffen. Subkutane Knötchen treten nicht auf.

Laboruntersuchungen geben bei einer Psoriasis-Arthritis keinen Aufschluss und es gibt auch keinen spezifischen diagnostischen Test. Es kann eine leichte Anämie vorliegen, aber die Leukozyten sind im Allgemeinen normal. RF- und ANA-Befunde treten mit der gleichen Häufigkeit auf wie bei der gesunden Bevölkerung.

Der Harnsäurespiegel kann bei Patienten mit ausgedehntem Hautbefall erhöht sein, ist aber in der Regel normal. Ebenso sind die BSG- und CRP-Werte oft normal, obwohl sie auch in einigen Fällen erhöht sein können. In der Synovialflüssigkeit lässt sich eine unspezifische Entzündung mit einer erhöhten Neutrophilenzahl nachweisen. Die histopathologische Untersuchung einer Hautbiopsie kann die Diagnose Psoriasis sichern, ist aber in den meisten Fällen nicht erforderlich.

Bildgebung

Röntgenuntersuchungen können in der Diagnostik der Psoriasis-Arthritis ebenfalls hilfreich sein [4]. Zu den Unterscheidungsmerkmalen gegenüber der rheumatoiden Arthritis gehören die asymmetrische Gelenkbeteiligung, eine DIP-Beteiligung, periostale Knochenneubildungen, das Pencil-in-cup-Phänomen (s. Abb. 3), fusionierte Gelenke, eine ISG- und LWS-Beteiligung sowie das Fehlen einer periartikulären Osteoporose [1,3,4].

Radiologische Kennzeichen der rheumatoiden Arthritis sind die symmetrische Arthritis, die Schonung der DIP-Gelenke und der LWS sowie die periartikuläre Osteoporose. Es finden sich bei der rheumatoiden Arthritis auch weniger Anzeichen für eine Sehnenscheiden- und Sehnenansatzbeteiligung, der Rheumafaktor ist überwiegend positiv und dermale Manifestationen kommen nicht vor. Die Spondylitis ankylosans ist negativ für den Rheumafaktor und kann die gesamte Wirbelsäule betreffen. Die Arthritis ist im Allgemeinen auf die großen Gelenke wie Hüfte und Knie beschränkt. Eine Beteiligung des Handgelenks, des Knöchels oder eines DIP und auch ein Hautausschlag sind bei der Spondylitis ankylosans unwahrscheinlich.

Zur Differenzialdiagnose der Psoriasis-Arthritis gehören auch die Gicht und die Osteoarthritis. Die Gicht zeichnet sich durch eine episodische, selbstlimitierte, akute, mono- oder oligoartikuläre Arthritis aus. Die Wirbelsäule und die Iliosakralgelenke sind nur selten betroffen, und es tritt auch kein begleitender Ausschlag auf. In der Synovialflüssigkeit der betroffenen Gelenke finden sich Harnsäurekristalle.

Bei der Arthrose fehlen in der Regel die Entzündungszeichen, und auch eine Beteiligung von Handgelenk und Knöchel ist ungewöhnlich. Ein Ausschlag wird nicht mit der Arthrose in Verbindung gebracht.

Kommentar

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