Fall: Ein 46-jähriger Mann hat Rückenschmerzen und einen Ausschlag – wie passt das zusammen, was führt auf die richtige Spur?

Herbert S. Diamond

Interessenkonflikte

9. April 2020

Diskussion

Der Patient beschrieb den allmählichen Ausbruch einer entzündlichen Polyarthritis. Die Erkrankung betraf die peripheren Gelenke, einschließlich eines DIP-Gelenkes, die Sehnenscheiden, was sich als Unterarmschwellung bemerkbar machte, sowie die Lenden- und Halswirbelsäule. Die körperliche Untersuchung bestätigte eine oligoartikuläre, asymmetrische Arthritis. Das Entzündungsgeschehen war an der Rötung und Überwärmung der periartikulären Weichteile an den betroffenen Gelenken erkennbar.

Während die Laboruntersuchungen keine zusätzlichen Erkenntnisse lieferten, zeigte das Röntgenbild des Patienten eine erosive Arthritis eines DIP-Gelenkes. Allerdings war keine periartikuläre Osteoporose zu erkennen.

Insgesamt sprachen die vorliegenden Befunde zusammen mit dem Ausschlag auf der Kopfhaut und in der Analfalte für eine Psoriasis-Arthritis. Der Patient erhielt 2-mal täglich 500 mg Naproxen und Methotrexat 15 mg oral einmal wöchentlich. Gleichzeitig wurden seine Blutwerte und die Leberfunktion überwacht.

Epidemiologie

Die Psoriasis-Arthritis betrifft bis zu 1% der Erwachsenen. In nicht-weißen Ethnien ist sie seltener. Sie kann in jedem Alter zum Ausbruch kommen, d.h. auch in der Kindheit und noch im fortgeschrittenen Alter. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen. Bei Psoriasis-Patienten kann die Inzidenz bis zu 30% betragen, obwohl einige Studien einen geringeren Wert angeben. Die Psoriasis geht dem Ausbruch der Arthritis in der Regel maximal 10 Jahre voraus. Bei einigen Patienten tritt die Psoriasis auch gleichzeitig auf. Nur in wenigen Fällen ist die Arthritis das erste Symptom [1,2,3].

Genetische Prädisposition

Die Psoriasis-Arthritis hat eine starke genetische Komponente. Die Familienanamnese für Psoriasis und/oder für eine Arthritis ist häufig positiv. Es konnten bisher mehrere Gene identifiziert werden, die entweder für eine Psoriasis oder für die Psoriasis-Arthritis prädisponieren, darunter HLA-Gene und auch Nicht-HLA-Gene (humanes Leukozytenantigen). Die meisten genetischen Faktoren sind jedoch noch unbekannt. Zwar gibt es Überschneidungen bei den Genen, die für Psoriasis und für die Psoriasis-Arthritis prädisponieren, doch werden auch wichtige Unterschiede beobachtet.

Symptome

Der Ausschlag bei der Psoriasis-Arthritis ist erythematös und schuppig. Er tritt am häufigsten in Plaques auf, kann aber auch ein gesprenkeltes Muster zeigen oder selten als diffuses Erythem erscheinen (s. Abb. 1).

Die Kopfhaut ist häufig betroffen. Wobei die Psoriasis der Kopfhaut häufig als seborrhoisches Ekzem fehldiagnostiziert wird. Wenn der Ausschlag in Hautfalten sitzt, kann die Schuppung fehlen (s. Abb. 2).

Die Nägel sind häufig beteiligt, was sich u.a. als Ölflecken im Nagelbett, punktuelle Grübchenbildungen, Leukonychien, Onycholyse und Splinter-Blutungen äußern kann.

Im Frühstadium der Krankheit kommt es bei Gelenkbeteiligung meist zu einer asymmetrischen Arthritis. DIP-Gelenke sind häufig betroffen, und bei 50% der Patienten auch die HWS und die LWS. Außerdem sind die Sehnenscheiden oft in Mitleidenschaft gezogen, was als diffuse Schwellung der Finger sichtbar werden kann (Daktylitis oder „Wurstfinger“). Auch eine diffuse, ödematöse distale Extremitätenschwellung ist aufgrund einer ausgedehnten Sehnenscheidenentzündung möglich. Wie bei der Spondylitis ankylosans ist eine Beteiligung von Sehnen- und Bandansätzen häufig.

Ein kleiner Teil der Patienten mit Psoriasis-Arthritis weist ein diffuses, symmetrisches Muster der Arthritis oder eine isolierte Beteiligung der Wirbelsäule auf. Selten kommt es zu einem schweren und äußerst destruktiven Knochenabbau, der oft die kleinen Gelenke an Händen und Füßen betrifft. Ein solcher Verlauf ist oft therapierefraktär [1,3].

Kommentar

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