HIV: Bald Monatsspritze statt täglich Tabletten? Langwirkende Injektion unterdrückt Viren so gut wie orale Therapie

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

3. April 2020

Rund 38 Millionen Menschen weltweit leben mit einer HIV-Infektion. Von großer Tragweite sind daher die Ergebnisse zweier Phase-3-Studien, wonach monatliche Injektionen die Viren ebenso wirksam unterdrücken wie die tägliche Einnahme von Tabletten. Diese Vereinfachung eröffnet die Aussicht, dass die Patienten die Therapie eher einhalten und damit seltener Sexualpartner anstecken, was letztlich die Pandemie zurückdrängen könnte.

„Die Studien ATLAS und FLAIR sind Meilensteine in der Entwicklung von HIV-Medikamenten“, bestätigt Prof. Dr. Judith S. Currier vom UCLA Medical Center Los Angeles in ihrem Editorial [1]. Sie betrachte die „Version 1.0 eines neuen Therapie-Ansatzes“ als Hoffnungsträger für die enorme Zahl der Infizierten.

 
Die Studien ATLAS und FLAIR sind Meilensteine in der Entwicklung von HIV-Medikamenten. Prof. Dr. Judith S. Currier
 

Zwar haben sie mit der gegenwärtigen Behandlung eine deutlich bessere Lebenserwartung als je zuvor – um den Preis allerdings, dass sie Tag für Tag an ihre Medikamente denken müssen. So ist es wenig überraschend, dass die Adhärenz oft ungenügend ist, wodurch die Viren wieder an Boden gewinnen, erläutern die FLAIR-Autoren Prof. Dr. Chloe Orkin von der Queen Mary University of London und ihre Kollegen (First Long-Acting Injectable Regimen) [2].

Aus Umfragen gehe hervor, wie verbreitet der Wunsch nach Alternativen ist. Ein Schwerpunkt der Entwicklung von Arzneimitteln gegen HIV liegt deshalb auf größerer Bequemlichkeit in Form lang wirkender injizierbarer Formulierungen.

Einfache Therapie – eine Waffe im Kampf gegen die Epidemie

Solche Konzepte sind deshalb so wichtig, weil sie langfristig dazu beitragen könnten, die HIV-Epidemie einzudämmen, und zwar über folgende Kausalkette: Den Patienten fällt es leichter, die Medikamente so anzuwenden wie vorgesehen, der konstante Wirkstoffspiegel verhindert, dass die Viren sich in Körperflüssigkeiten vermehren, so dass beim Geschlechtsverkehr keine Übertragung etwa durch Sperma mehr stattfindet.

Mit Rilpivirin plus Cabotegravir scheint dieses Ziel näher gerückt:

  • Bei Rilpivirin handelt es sich um einen nicht-nukleosidischen Inhibitor der viralen Reverse Transkriptase.

  • Cabotegravir wiederum hemmt als Integrase-Strangtransfer-Inhibitor das Schlüsselenzym Integrase und verhindert so, dass die aus viraler RNA gebildete DNA an die Wirts-DNA bindet.

Beide sind bereits als orale Wirkstoffe zugelassen. Doch halten sie als monatlich injizierbare Varianten die Erreger gleich gut in Schach wie die Tabletten? Das hat Orkins Arbeitsgruppe untersucht, indem sie als entscheidend wertete, ob der Plasmaspiegel an HIV1-RNA im günstigen Bereich unter 50 Kopien pro Milliliter blieb oder höher stieg.

Halten Injektionen dem Vergleich mit Tabletten stand?

Zunächst verordneten die Forscher den 566 HIV1-positiven Teilnehmern ohne vorangehende Behandlung zur Senkung der Viruslast für 20 Wochen täglich oral Dolutegravir-Abaccavir-Lamivudin. Wessen Kopienzahl danach niedrig war, sollte 1:1 randomisiert dieses Schema fortsetzen oder umstellen, und zwar erst für einen Monat auf orales Cabotegravir plus Rilpivirin, danach auf monatliche Injektionen. Frage: Wie viele Patienten würden in Woche 48 eine Virusvermehrung aufweisen?

Dieser unerwünschte Umstand lag vor bei 6 Teilnehmern mit Injektionen (2,1%) und bei 7 mit oraler Therapie (2,5%). Das bedeutete: Die Spritzen waren den Tabletten nicht unterlegen.

Ebenfalls nicht unterlegen waren sie umgekehrt beim vorteilhaften Ergebnis: Bei 94% der Patienten war damit in Woche 48 die HIV1-Replikation niedrig geblieben versus 93% mit oraler Fortsetzung.

Therapieversagen war mit monatlicher Spritze nicht häufiger

Ähnlich günstig fiel das Ergebnis der ATLAS-Studie aus, die Prof. Dr. Susan Swindells von der Universität Nebraska in Omaha geleitet hat (Antiretroviral Therapy as Long Acting Suppression) [3]. Im Unterschied zu FLAIR hatten die Teilnehmer zum Absenken des HIV-Spiegels nicht eine feste Kombination, sondern unterschiedliche orale Präparate erhalten, bevor sie nach mindestens 6 Monaten in 2 Gruppen zu je 308 geteilt wurden.

48 Wochen später hatten nur wenig mehr Patienten mit Injektionen als mit oraler Fortsetzung – nämlich 5 versus 3 – eine über den Sollwert gestiegene Virenzahl. Fazit: Nichtunterlegenheit auch unter diesen Voraussetzungen.

Die Schattenseite in beiden Studien: Über 80% der Patienten mit langwirksamen Mitteln berichteten über Reaktionen an der Injektionsstelle, etwa Schmerzen, allerdings durchweg leicht oder mäßig ausgeprägt, mittlere Dauer 3 Tage.

Trotzdem war die Zufriedenheit mit dieser Therapieform deutlich höher als mit den Tabletten, wie ein spezieller Fragebogen zeigte. Zudem gaben jeweils mehr als 90% am Schluss an, Injektionen zu bevorzugen.

Hohe Zufriedenheit trotz anfangs leichter Schmerzen

Dennoch sieht Kommentatorin Currier die häufigen unerwünschten Wirkungen mit Bedenken: „Zwar haben nur wenige Teilnehmer in ATLAS und FLAIR deswegen die Therapie abgebrochen, und es ist verständlich, dass der Vorteil, nicht täglich Tabletten nehmen zu müssen, diese Unannehmlichkeit im ersten Jahr überwog, aber wird dieser Kompromiss mit der Zeit weniger akzeptabel werden?“

Zur Unterstützung schlägt sie den Aufbau einer Plattform vor, wo die Patienten Beiträge gerade auch zu solchen Problemen einstellen können und Rückmeldung von den Anbietern erhalten.

Außerdem müssten Ärzte darauf vorbereitet sein, dass die Patienten im Lauf ihres Lebens zwischen oraler und injizierbarer Behandlung wechseln. Dabei wäre noch zu erforschen, welche pharmakologischen Auswirkungen davon zu erwarten sind.

Wichtige Zielgruppen: Schwangere, junge Mütter und Kinder

Alles in allem aber steht für die Infektiologin Currier fest: „Für viele ist die Befreiung von einer täglichen oralen Therapie ein großer Fortschritt, selbst wenn sie dafür monatliche Injektionen in Kauf nehmen müssen.“

 
Für viele ist die Befreiung von einer täglichen oralen Therapie ein großer Fortschritt, selbst wenn sie dafür monatliche Injektionen in Kauf nehmen müssen. Prof. Dr. Judith S. Currier
 

Vielversprechend sei diese Option vor allem für Schwangere und Mütter nach der Geburt, die ihre Medikamente oft nicht regelmäßig einnehmen, sowie für Kinder und Jugendliche, auch in armen Gegenden.

Noch längere Abstände würden eine weitere Verbesserung bedeuten und sind keineswegs nur ein Wunschtraum: In Kürze, berichtet Currier, werden Resultate der ATLAS-2M-Studie erwartet, die für injizierbares Cabotegravir plus Rilpivirin ein 8-Wochen-Schema evaluiert.

Kleine Geldbeträge als Belohnung für Adhärenz

Doch selbst wenn es sich bewährt, ist damit ein generelles Problem keineswegs aus der Welt: Wie „verzeiht“ es das Immunsystem, wenn Patienten ihren Termin versäumen? Könnte man ihnen zur Überbrückung orale Medikamente bereitstellen?

Beruhigend findet Currier es zwar, dass ein virologisches Versagen in beiden Studien nur selten vorkam, beunruhigend aber, dass der Misserfolg häufig auf Resistenzen beruhte, wie sie etwa durch verzögerte Injektionen ausgelöst werden.

„Um die Adhärenz und damit die Virussuppression zu fördern, brauchen wir kreative Ideen“, so Currier. Ein Beispiel: In einer Studie zu Cabotegravir plus Rilpivirin bekommen die Patienten als Anreiz einen kleinen Geldbetrag, wenn sie das Therapieschema einhalten.

Teamplayer Kliniken: Wie passen sie ihre Arbeitsprozesse an?

Eine wichtige Rolle spielen nach ihrer Einschätzung auch die Kliniken: Dort stellen sich die Patienten bisher gewöhnlich alle 6 Monate zur Untersuchung vor. Werden wegen der Injektionen häufigere Termine fällig, könnte das die Kapazitäten überlasten.

Ein Ausweg wäre, von Disziplinen zu lernen, die über Erfahrung mit solchen Modellen verfügen, etwa von der Psychiatrie, wo für Schizophrenie-Patienten bereits seit Jahren Injektionen lang wirksamer Antipsychotika üblich sind. Nicht zuletzt kämen auch Anlaufstellen außerhalb von Kliniken in Frage.

 

Kommentar

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