Vor-Ort-Bericht aus Italien: Europäische Länder schauen auf das Nachbarland, um sich auf SARS-CoV-2 vorzubereiten

Roberto Cosentini, Leiter der Notaufnahme des Papst-Johannes-XXXIII-Krankenhauses in Bergamo, einer der am stärksten betroffenen Städte, lebt seit drei Wochen im Krankenhaus: „Es ist wie eine Welle", sagt er. „Wir haben jetzt ungefähr 60-80 neue Covid-19-Patienten pro Tag, die in die Notfallaufnahme kommen. Die meisten von ihnen sind in einem bedrohlichen Gesundheitszustand und kommen alle zusammen zwischen 16 und 18 Uhr. Unseren Erfahrungen nach nimmt die Atemnot am Ende des Nachmittags zu. Wir wissen jetzt, dass wir uns mit den meisten schweren Fällen befassen müssen, die innerhalb kurzer Zeit bei uns auftauchen, jeden Tag“. 

Doch Italien hat von den chinesischen Erfahrungen gelernt: Italienische Experten untersuchten das Wuhan-Management und Außenminister Luigi Di Maio bat seinen chinesischen Amtskollegen Wang Yi um Unterstützung bei der Versorgung. Andere Länder in Europa schauen auf Italien, um zu sehen, ob das Land bereit ist, sich SARS-CoV2 zu stellen. 

Anpassen der Teststrategie

„Es gibt eine große Debatte darüber, wie wir auf das SARS-CoV2-Virus testen“, erklärt Giovanni Maga, Direktor des Instituts für Molekulargenetik des italienischen Nationalen Forschungsrats in Pavia in der Lombardei. „In vielen Ländern werden nur Menschen mit Symptomen getestet. Zu Beginn der Krise haben wir beschlossen, alle zu testen, die mit einer mit dem Virus infizierten Person in Kontakt standen; dies wird auch von der WHO empfohlen. Aber auf lange Sicht wurde dies unmöglich; jetzt testen wir nur symptomatische Menschen, die schwer erkrankt sind.“ Dies macht die Analyse der epidemischen Trends jedoch zu einer großen Herausforderung: „Wenn Sie alle testen, werden Sie mehr positive Fälle mit milden Symptomen finden“, sagt Maga.

Die Teststrategie könnte den sichtbaren Teil der Epidemie stark beeinflussen: „Vielen Epidemiologen zufolge könnten sich andere Länder in der gleichen Situation befinden wie Italien vor einigen Wochen“, fährt Maga fort. "Aber da sie keine asymptomatischen Menschen untersuchen, wissen sie es einfach nicht." 

Die Wahl der Teststrategien ist entscheidend dafür, wie bereit man für den Umgang mit dem Virus ist. „Es gibt Vor- und Nachteile jeder gewählten Strategie, aber es ist wichtig zu versuchen, die Test-Kriterien seit Beginn des Ausbruchs so konsequent wie möglich beizubehalten“, sagt er.    

Intensivstationen unter beispielloser Belastung

Der Covid-19-Ausbruch ist ein Stresstest für das Gesundheitswesen. Bei Italiens Gesundheitsdienst, der eine vollständige medizinische Versorgung für die gesamte Bevölkerung bietet, handelt es sich zwar um einen nationalen Dienst; aber die Organisation wird von den regionalen Gesundheitsbehörden gefordert. Als die Krise offensichtlich wurde, übernahm die Regierung wieder die Kontrolle über wichtige Entscheidungen wie die Koordinierung der Verfügbarkeit der Intensivstationen.    

Antonio Pesenti, Koordinator des Intensivnetzwerks in der Lombardei und Leiter der Krisenabteilung, erklärt, wie Italien versucht, mit der Situation umzugehen. „Seit den ersten Tagen des Ausbruchs haben wir ein Protokoll erstellt, um Patienten, die eine Intensivstation für Nicht-Covid-19-Erkrankungen benötigen, mithilfe des CROSS-Systems für den Zivilschutz in die Regionen Mittel- und Süditaliens zu bringen. Wir ziehen es vor, Covid-19-Patienten nicht zu transferieren, da sie eine spezielle Isolierung benötigen.“

Italien verfügt über rund 6.000 Betten für die Intensivpflege, die die Regierung in den kommenden Wochen auf 9.000 erhöhen will, auch dadurch, dass Operationssäle, die bisher für elektive Eingriffe genutzt wurden, für die neue Herausforderung umgerüstet und zur Verfügung gestellt werden. Laut Pesenti liegt die prognostizierte Nachfrage nach Intensivbetten bis zum Zehnfachen der aktuell verfügbaren Intensivbetten: „Die Zahl der Krankenhaus-Patienten, die bis zum 26. März in zwei Wochen erwartet werden, beträgt allein in der Lombardei 18.000. Zwischen 2.700 und 3.200 müssen intensiv betreut werden.“    

Chinesische Erfahrungen mit Zwischenstationen bei der Betreuung

Um einem solchen Tsunami zu begegnen, lernt Italien von China. Zwischenstationen werden sowohl in den Krankenhäusern als auch in anderen Bereichen eröffnet, beispielsweise in Ausstellungspavillons auf der Messe in Bergamo und Mailand. Sie werden mit Beatmungsgeräten aus China und speziellen Helmen ausgestattet, um eine nicht-invasive Beatmung zu ermöglichen, die für Patienten, die keine invasive Beatmung benötigen, sehr nützlich zu sein scheint.

„Wir brauchen solche Mittel, weil 33 Prozent der Menschen auf der Intensivstation zwischen 50 und 64 Jahre alt sind: Sie sind fitte Menschen oihne Vorerkrankungen. Wenn wir sie invasiv beatmen, belegen sie zwei bis drei Wochen lang eine Intensivstation “, sagt Pesenti. „Jede Alternative ist nützlich, um Intensivstationen zu entlasten“.    

Ärzte mussten sich auch mit ethischen Fragen befassen. Das italienische College für Anästhesie, Analgesie, Wiederbelebung und Intensivmedizin (SIAARTI) hat Richtlinien für die Triage bei Mangel an Beatmungsgeräten veröffentlicht, um den Entscheidungsprozess in einer kritischen Situation zu erleichtern. Die Autoren wählten „die am weitesten verbreiteten Kriterien hinsichtlich der Verteilungsgerechtigkeit und der angemessenen Zuweisung begrenzter Gesundheitsressourcen“, um ihre Empfehlungen zu formulieren. „Durch das Prinzip der Maximierung des Nutzens für die größte Anzahl müssen die Zuweisungskriterien sicherstellen, dass diejenigen Patienten mit der höchsten Chance auf therapeutischen Erfolg weiterhin Zugang zur Intensivstation haben", heißt es in dem Dokument. 

So hatte die Epidemie in Italien begonnen

In Italien trat der erste Fall von COVID-19, der durch das neu identifizierte SARS-CoV2-Virus verursachten Krankheit, am 30. Januar auf: Einige chinesische Touristen, die über Peking aus Wuhan kamen, wurden in das auf Infektionskrankheiten hochspezialisierte Spallanzani-Krankenhaus in Rom eingeliefert. Um die Ausbreitung des Virus zu blockieren, kündigte am selben Tag der Gesundheitsminister Roberto Speranza ein Embargo für Flüge aus chinesischen Städten - einschließlich der autonomen Regionen Hongkong und Macao - nach Italien an.    

In den Tagen nach dem Krankenhausaufenthalt des chinesischen Paares in Rom wurden bei einer Gruppe von Italienern, die aus der Region Wuhan zurückgeführt wurden, einige neue Fälle festgestellt. Experten waren erleichtert, da alle Fälle aus dem Ausland kamen und keine lokale Ansteckung auftrat.    

Dann, ziemlich abrupt, am 20. Februar, mitten in der Nacht, gab der Sozialrat der Lombardei, Giulio Gallera, bekannt, dass Mattia, ein 38-jähriger Italiener aus der kleinen lombrdischen Stadt Codogno, wegen einer schweren atypischen Pneumonie ins Krankenhaus eingeliefert und positiv auf das SARS-CoV-2-Virus getestet worden sei. Der Mann war weder nach China gereist noch hatte er Kontakt zu Menschen aus Asien. Er wurde nur auf das neue Virus getestet, weil ein junger Anästhesist, der mit dem sich verschlechternden Zustand des Patienten konfrontiert war, das Protokoll brach und um die Erlaubnis bat, diesen Patienten auch ohne offensichtliche Risikofaktoren zu testen.    

Codogno stand im Mittelpunkt eines lokalen Ausbruchs der Infektionskrankheit: In den folgenden Tagen wurden neue Fälle identifiziert und das gesamte Gebiet zwei Wochen lang unter strenger Quarantäne gestellt: Es war jedoch zu spät.     

Bis zum 12. März zählt Italien 15.113 offizielle Fälle, 1.016 Todesfälle und 1.258 geheilte Patienten. Das ganze Land ist gesperrt. Städte wie Mailand und Bergamo in der Lombardei sind mit einem exponentiellen Wachstum der Zahl an Menschen konfrontiert, die mit Covid-19 ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Schulen, Universitäten und Geschäfte sind geschlossen (alle außer denen, die zum Beispiel Grundnahrungsmittel und Medikamente verkaufen); das Nationale Gesundheitssystem versucht, die enorme Menge von Patienten zu bewältigen, die auf einer Intensivstation behandelt und maschinell beatmet werden müssen.    

 

 

 

 

Epidemiologie und Datenerfassung

 Epidemiologische Kurven sind die neue Wettervorhersage für den Bürger in Quarantäne. Und die politischen Entscheidungsträger verlassen sich darauf, dass sie neue Richtlinien für die Eindämmung festlegen.    

„Die verfügbaren Vorhersagemodelle basieren auf Daten, die wir aus China erhalten haben", erklärt Paolo Vineis, ein italienischer Epidemiologe am Imperial College in London; er berät das wissenschaftliche Komitee, das die Regierung im Entscheidungsprozess unterstützt. „Sie verwenden hauptsächlich das SIR-Modell, das aus drei Kompartimenten besteht: S für die Anzahl der anfälligen Personen, I für die Anzahl der infektiösen Personen und R für die Anzahl der wiederhergestellten (oder immunen) Personen. Jedes dieser Kompartimente kann sich während der Epidemie aufgrund der lokalen Entwicklung ändern. Deshalb ist die Datenerfassung für die Modellierung äußerst wichtig.     

„Italien musste sich aufgrund des regionalen Charakters seines Gesundheitssystems einer Herausforderung stellen: Verschiedene Regionen verwendeten Daten auf unterschiedliche Weise und mit unterschiedlichen Vorlagen. Regionen wie die Lombardei, die von der Epidemie überrollt wurden, hatten Probleme, die Datenbanken mit allen Details wie Komorbiditäten zu füttern. „Epidemiologische Analysen müssen zentralisiert und angemessen unterstützt werden, um den Entscheidungsträgern zu helfen“, sagt Vineis.    

Warum es schwierig ist, die Letalität verlässlichzu messen

Auf den ersten Blick scheint die Letalität von Covid-19 in Italien viel höher zu sein als in China. Experten zufolge ist dies jedoch wahrscheinlich auf eine Kombination mehrerer Faktoren zurückzuführen, die von der Teststrategie bis zum fortgeschrittenen Alter und den Komorbiditäten der meisten Patienten reichen.

„Das Durchschnittsalter gestorbener Patienten liegt bei über 80 Jahren, aber wenn man sich die altersstratifizierten Daten ansieht, ist die Letalität China sehr ähnlich“, erklärt Giovanni Rezza, Epidemiologe und Direktor der Abteilung für Infektionskrankheiten am Higher Institute of Health in Rom. Rezza sitzt im wissenschaftlichen Ausschuss und berät die italienische Regierung.

Basierend auf der Analyse der medizinischen Unterlagen hatten die ersten 100 gestorbenen Patienten durchschnittlich 2,5 Begleiterkrankungen. Im italienischen System werden sie jedoch bei der Berechnung der Letalität von Covid-19 berücksichtigt. Ein weiterer verwirrender Faktor ist die Teststrategie, die sich auf Menschen mit schwerwiegenden Symptomen konzentrierte, bei denen ein Krankenhausaufenthalt erforderlich war. Personen mit leichten Symptomen wurde empfohlen, zu Hause zu bleiben, sie wurden jedoch nicht systematisch auf SARS-CoV2 getestet. „Dies hat den Nenner wahrscheinlich sehr niedrig gehalten“, erklärt Rezza. 

Neue und zweckentfremdete Medikamente werden getestet

Italienische Ärzte folgten auch bei der therapeutiuschen Vorgehensweise ihrer chinesischen Kollegen und setzten antivirale Medikamente ein, die bereits während der SARS-Epidemie getestet wurden; die Wissenschaftler arbeiten aber auch aktiv an neuen klinischen Studien. 

Eine klinische Phase-III-Studie mit Remdesivir, einem von Gilead Sciences zur Behandlung von Ebola entwickelten antiviralen Prüfpräparat, wird mit Patienten aus den großen Krankenhäusern durchgeführt, etwa dem Spallanzani-Krankenhaus in Rom, der Poliklinik Pavia, den Krankenhäusern der Universität Padua und Parma sowie dem Sacco-Krankenhaus in Mailand. Das Medikament ist nich nicht für eine Indikation weltweit zugelassen, wird jedoch für den „compassionate use“ bereitgestellt. Die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) erteilte im Februar 2020 die Genehmigung für die Untersuchung experimenteller Wirkstoffe. Dieselben Krankenhäuser werden an der Studie mit der antiviralen Kombination Lopinavir / Ritonavir bei Covid-19 beteiligt sein. 

Paolo Ascierto vom Fondazione Pascale Cancer Institute in Neapel berichtete am 10. März über gute Ergebnisse bei zwei sehr kritischen Patienten, die Tocilizumab erhielten, einen monoklonalen Antikörper, der bei rheumatoider Arthritis angewendet wird und gegen IL6-Zytokin wird und die Spike-Proteine ​​des Virus wirkt. Das Medikament wird auch verwendet, um schwerwiegende Nebenwirkungen bei Chemotherapien zu reduzieren. Nach diesem Einzelbericht ist eine geeignete klinische Studie geplant.          

Allgemeinmediziner und andere Krankheiten

Allgemeinmediziner wurden in erster Linie gebeten, Patienten mit Symptomen zu identifizieren, die auf Covid-19 hindeuten. Sie zahlen nun einen hohen Preis für den Mangel an Schulung, geeigneten Mitteln und einem angemessenen Plan.

Filippo Anelli, Präsident der Nationalen Föderation der Ärzte- und Zahnarztorden (Fnomceo), sandte einen Brief an Premierminister Giuseppe Conte und bat um Erlaubnis, alle ambulanten Gesundheitsaktivitäten einstellen zu dürfen. „Bis zum 11. März waren 50 Ärzte mit dem Virus infiziert, drei von ihnen starben", schrieb Anelli.    

Allgemeinmediziner sind mit einem Mangel an Schutzkleidung, Handschuhen und Masken konfrontiert. „Und selbst wenn sie sie haben, sind sie nicht in der richtigen Handhabung potenziell infizierter Kleidung und Werkzeuge geschult", beklagte Claudio Cricelli, Präsident der Italienischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SIMG).    

Seit Ende Februar wurden die Krankenhäuser in Norditalien neu organisiert. Die meisten von ihnen haben spezielle Bereiche für Covid-19-Patienten. In Mailand arbeiten einige Krankenhäuser als „Hubs“, um Patienten mit derselben Krankheit zu sammeln. Die meisten Ambulanzen wurden geschlossen; nicht dringende Besuche werden verschoben, um genügend Krankenhausärzte für die schwersten Fälle zu haben. Dies war eine gute Strategie, um die Verfügbarkeit in Krankenstationen zu erhöhen, aber eine sehr herausfordernde und stressige Belastung für die allgemeine Versorgung.

Von den Gesundheitsbehörden wurden Protokolle für Patienten mit grippeähnlichen Symptomen erstellt. Die erste Bewertung erfolgt telefonisch oder per E-Mail. Bei Symptomen, die auf eine mögliche Covid-19-Infektion hindeuten, wird der Patient aufgefordert, zu Hause zu bleiben, isoliert vom Rest der Familie. Der Hausarzt überwacht den Symptom-Verlauf und vermeidet so weit wie möglich den direkten Kontakt mit diesen Patienten. Bei Atemnot wurde eine spezielle Hotline-Nummer eingerichtet, um ein Team zu entsenden, das den Patienten ins Krankenhaus bringen kann. „Nur so kann eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten mit anderen Krankheiten gewährleistet werden“, sagt Cricelli. 

PTBS und psychiatrische Erkrankungen

Ein ‚Lockdown‘ wie in Italien ist zusammen mit der permanenten Nachrichtenflut über die Epidemierisiken nicht ohne Auswirkungen auf psychisch kranke Menschen. Am 26. Februar veröffentlichte die britische Zeitschrift Lancet einen Artikel von Samatha Brooks und Kollegen vom King's College in London, in dem die Studien zu den psychologischen Auswirkungen der Quarantäne und deren Reduzierung besprochen wurden.

Die meisten überprüften Studien berichteten über negative psychologische Auswirkungen, einschließlich posttraumatischer Stresssymptome, Verwirrung und Wut. Zu den Stressfaktoren gehörten eine längere Quarantänedauer, Infektionsängste, Frustration, Langeweile, unzureichende Versorgung, unzureichende Informationen, finanzielle Verluste und Stigmatisierung. Einige Forscher gehen sogar von lang anhaltenden Effekten aus. In Situationen, in denen Quarantäne als notwendig erachtet wird, sollten Personen nicht länger als erforderlich unter Quarantäne gestellt werden, klare Gründe für die Quarantäne und Informationen zu Protokollen angegeben werden und sichergestellt werden, dass ausreichende Vorräte bereitgestellt werden. Appelle an Altruismus, indem die Öffentlichkeit an die Vorteile der Quarantäne für die Gesellschaft erinnert wird, können günstig sein.

Enrico Zanalda, Präsident der Italienischen Gesellschaft für Psychiatrie (SIP), bestätigt: „Patienten mit Depressionen und Zwangsstörungen neigen zu Rückfällen“, sagt er. „Und das allgemeine Ausmaß an Angst ist sehr hoch". Kinder und Jugendliche sind dem Review zufolge besonders gefährdet, posttraumatische Belastungsstörungen zu entwickeln. „Eine angemessene Planung für die psychiatrische Unterstützung und für die Diagnose von PTBS ist notwendig". 

Auswirkungen auf die Onkologie

 Als die Sperrmaßnahmen auf das ganze Land ausgedehnt wurden, veröffentlichte der Verband der medizinischen Onkologen (AIOM, Associazione Italiana di Oncologia Medica) eine Erklärung, in der Spezialisten aufgefordert wurden, für alle „nicht dringenden“ Aktivitäten wie Krebsvorsorge- und Nachsorgeuntersuchungen neue Termine zu planen.

„Das Grundprinzip besteht darin, sicherzustellen, dass die Onkologiestationen, insbesondere in allgemeinen Krankenhäusern, die auch Covid-positive Patienten behandeln, alle Sicherheitsverfahren, einschließlich sozialer Distanzierung, für Krebspatienten einhalten können, die behandelt werden oder möglicherweise eine neue Therapie beginnen müssen“, erklärt der Vizepräsident von AIOM, Saverio Cinieri. Er ist Co-Direktor des Europäischen Instituts für Onkologie (IEO) in Mailand. „Dies reduziert auch die sozialen Interaktionen von immungeschwächten Personen, die sowohl ein erhöhtes Risiko für die Infektion als auch für die Entwicklung schwerwiegenderer Symptome haben."

AIOM empfahl, Patienten per Telefon oder E-Mail zu kontaktieren, um zu überprüfen, welche Patienten möglicherweise besucht werden müssen; zudem entwickelt AIOM eine App, die Videokonsultationen erleichtern soll.   

Dieser Artikel ist im Original erschienen auf   Univadis.de  .

 

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Diesen Artikel so zitieren: Vor-Ort-Bericht aus Italien: Europäische Länder schauen auf das Nachbarland, um sich auf SARS-CoV-2 vorzubereiten - Medscape - 16. Mär 2020.