Im Eilschritt zur OP nach Hüftfraktur? Mortalität und schwere Komplikationen nehmen nicht ab – aber Vorteile gibt es doch

Dr. Angela Speth

Interessenkonflikte

2. März 2020

Eine enttäuschende und zugleich beruhigende Nachricht: Ob Patienten mit Hüftfraktur beschleunigt oder nach dem Standardverfahren operiert werden, ändert nichts an ihrem Risiko, zu sterben oder schwere Komplikationen zu erleiden. Pluspunkte bringt die Eile aber doch: Delir, Harnwegsinfekte und Schmerzen sind seltener, und die Patienten können einen Tag früher nach Hause, berichten die Organisatoren einer aufwändigen Studie [1].

Jährlich erleiden weltweit mehr als 1,5 Millionen Erwachsene eine Hüftfraktur. Standardbehandlung ist die Operation, doch erfolgt sie meist erst mit einer Verzögerung von 1 bis 2 Tagen. Vielleicht aber wäre es für Patienten besser, diese Zeit zu verkürzen?

Eine Metaanalyse von 5 Beobachtungsstudien spricht dafür: Danach lässt ein rasches Durchschleusen das Sterblichkeitsrisiko um 19% sinken, erläutern Forscher um Prof. Dr. Flavia K. Borges von der McMaster University in Hamilton, Kanada, in The Lancet. Auch weitere Reviews sowie eine eigene Pilotstudie sprechen für die Devise ,Besser bald als nachher‘.

Möglicher Grund: Die Patienten sind weniger lange abträglichen Umständen ausgesetzt, wie Immobilität, Entzündungsprozessen, verstärkter Blutgerinnung und Stress, was wiederum kardiovaskuläre und neurokognitive Störungen, Infektionen und Blutungen auslösen könnte.

Kooperation mit 69 Kliniken in 17 Ländern

Da Beobachtungsdaten jedoch häufig durch Störvariablen verzerrt werden, haben Borges und ihr Team es sich zur Aufgabe gemacht, die vorgezogene Operation in einer kontrollierten Studie mit der üblichen Versorgung zu vergleichen. Mit HIP ATTACK, kurz für Accelerated Surgery Treatment and Care Track, gelang ihnen eine logistische Leistung, denn zwischen 2014 und 2019 koordinierten sie 69 Kliniken in 17 Ländern Nordamerikas, Europas und Asiens, dazu in Kolumbien und Südafrika.

Etwas mehr als die Hälfte der rund 3.000 Patienten – im Durchschnitt 79 Jahre alt, fast 70% Frauen – hatte intertrochantäre Brüche, die übrigen vor allem Oberschenkelhalsfrakturen. Bei knapp 2.000 Patienten wurde eine offene Reposition und interne Fixation beschlossen, ansonsten eine Arthroplastik.

Randomisiert teilten die Forscher die Teilnehmer in 2 gleich große Gruppen. Wer für die beschleunigte Operation bestimmt war, erhielt den nächsten verfügbaren OP-Platz, indem nicht beteiligte Patienten mit elektivem Eingriff oder weniger dringlichen Verletzungen entweder um eine Position nach hinten oder ans Ende des Tages verschoben wurden.

Auf diese Weise dauerte es bei den bevorzugten Studienteilnehmern von der Diagnose bis zum Eingriff median 6 Stunden, bei der Gruppe mit Standardverfahren dagegen 24 Stunden.

Ein Fünftel der Patienten erleidet schwere Komplikationen

Bei der Auswertung nach 3 Monaten unterschieden sich die primären Studienparameter kaum: In der Gruppe mit zügiger Operation starben 9% der Patienten, mit Standardversorgung 10%. Bei jeweils 22% ereigneten sich schwerwiegende Komplikationen, definiert als Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt, Schlaganfall, venöse Thromboembolien, Sepsis, Pneumonie oder lebensbedrohliche und schwere Blutungen.

Eine auffällige Ausnahme bildeten Patienten mit erhöhten Troponin-Werten: Ihr Sterberisiko war beim Schnellverfahren um 62% verringert. Offenbar vertragen sie den physiologischen Stress einer Hüftfraktur schlecht, so dass sie von einer zügigen Behandlung besonders profitieren, vermuten die Autoren.

Einen Tag früher mobil, einen Tag früher nach Hause

Bei den sekundären Parametern jedoch waren rasch versorgte Teilnehmer im Vorteil, vor allem hatten sie signifikant seltener ein Delirium (9% versus 12%). Ebenfalls herabgesetzt war die Rate von Schlaganfällen (5 versus 14 Patienten) und Harnwegsinfektionen (8% versus 10%). Zudem hatten sie weniger Schmerzen und waren im Median fast einen Tag eher zur Mobilisierung imstande, nämlich schon 25 Stunden nach der Randomisierung im Vergleich zu 46 Stunden.

 
Angesichts der Kosten, die mit einem zusätzlichen Tag im Krankenhaus verbunden sind, ist dies ein wichtiger Unterschied. Prof. Dr. Flavia K. Borges und Kollegen
 

Damit erklären die Forscher auch die erniedrigte Rate an Harnwegsinfekten: Denn sobald die Patienten aufstehen können, wird der für Keimbesiedlung anfällige Katheter entfernt, der ihnen die Unannehmlichkeit einer Bettpfanne ersparen soll.

Zudem konnte die schnell durchgeschleuste Gruppe das Krankenhaus im Mittel einen Tag früher verlassen, nämlich schon nach 10 statt nach 11 Tagen. „Angesichts der Kosten, die mit einem zusätzlichen Tag im Krankenhaus verbunden sind, ist dies ein wichtiger Unterschied“, urteilen die Autoren.

Bei orthopädischen Problemen wie erneute Operation, Prothesendislokation, Implantatversagen, periprothetische Fraktur und Infektion der Wundstelle bestanden kaum Differenzen.

Warten auf die Operation – kein erfreulicher Zustand

HIP ATTACk habe nachgewiesen, dass eine rasche Operation bei Hüftfrakturen einen Nutzen bringe, machbar und sicher sei, so die Bilanz von Borges und ihren Kollegen. Sie schlagen Ärzteteams und Klinikverwaltungen daher vor, die Vorteile gegen die organisatorischen Schwierigkeiten abzuwägen.

Außerdem geben sie zu bedenken, dass es für die Patienten eine erhebliche Belastungsprobe darstellt, nach einer Hüftfraktur auf den chirurgischen Eingriff zu warten. Sie müssen flach im Bett liegen, einen Harnkatheter hinnehmen, dürfen nichts essen, haben entweder Schmerzen oder benötigen Analgetika, die oft Nebenwirkungen verursachen.

„Die Tatsache, dass weniger als 5 Prozent der in Frage kommenden Patienten die Teilnahme an HIP ATTACK abgelehnt haben, ist ein Beleg dafür, wie erstrebenswert ihnen eine beschleunigte Operation erscheint“, argumentieren sie in der Publikation.

Hauptsächlich unzureichende Kapazitäten stünden einem raschen Vorgehen im Wege, doch die Studie habe gezeigt, dass es möglich sei, diese Hindernisse zu überwinden. Zusätzliche Operationsplätze zur Verfügung zu stellen nennen sie als größte Kostenquelle für Kliniken. Doch Einsparungen, etwa durch die frühere Entlassung der Patienten, könnten dazu beitragen, die Wirtschaftlichkeit zu verbessern.
 

Alte multimorbide Patienten – da kostet die Vorbereitung Zeit

Zurückhaltender äußern sich Prof. Dr. Alejandro Lizaur-Utrilla von der spanischen Universität Alicante und sein Kollege in ihrem Kommentar [2]: „Wie andere Autoren sind wir jedoch der Meinung, dass ein 6-Stunden-Fenster für die Operation nur schwer auf alle Patienten anzuwenden ist.“

 
Wie sind jedoch der Meinung, dass ein 6-Stunden-Fenster für die Operation nur schwer auf alle Patienten anzuwenden ist. Prof. Dr. Alejandro Lizaur-Utrilla und Kollegen
 

In der Literatur werde recht häufig berichtet, dass sich die Behandlung nach Hüftfrakturen verzögert, und zwar nicht nur wegen begrenzter Ressourcen, sondern auch wegen medizinischer Zwänge: Viele der meist älteren Patienten haben schwere Komorbiditäten oder nehmen Medikamente, die erst abgesetzt werden müssen. Eine frühe Operation könnte dann die Mortalität sogar erhöhen. Richtlinien empfehlen eine Frist von 24 bis 48 Stunden nach der Ankunft im Krankenhaus.
 

Kommentar

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