Erneute Belege: Lungenkrebs-Screening mit Low Dose CT senkt Sterblichkeit bei Rauchern – und sollte eingeführt werden

Dr. Jürgen Sartorius

Interessenkonflikte

28. Februar 2020

Europäische Forscher bestätigen, was eine US-Studie bereits 2011 ergeben hat: Mit volumenbasierter Low Dose CT, also einer CT mit geringer Strahlenbelastung, lassen sich bei Rauchern und Ex-Rauchern Lungentumoren frühzeitig erkennen [1]. Im Follow-up von 10 Jahren ergab sich ein signifikant um 24% reduziertes Mortalitätsrisiko durch Lungenkrebs gegenüber einer Kontrollgruppe. Gleichzeitig blieb das Risiko falsch-positiver Befunde in einem vertretbaren Rahmen. Frauen profitierten mit einer Reduktion des Sterberisikos am Lungenkrebs um 33% sogar noch mehr als Männer.

In Europa wird bislang, anders als in den USA, routinemäßig noch kein Low Dose CT (LD-CT) zum Screening auf Lungenkrebs angewendet. Die jetzt im New England Journal of Medicine publiziere Studie bestätigt aber erneut den Erfolg dieser Methode zur Früherkennung von Lungenkrebs bei einer Zielgruppe von Rauchern und Ex-Rauchern über einen Zeitraum von 10 Jahren.

Knapp 16.000 Raucher und Ex-Raucher in RCT aufgenommen

„Eine randomisiert-kontrollierte Studie ist mit Abstand das beste Design, um den Effekt eines Screenings zu bewerten“, erklärt Prof. Dr. Ulrike Haug vom Leibniz-Institut für Präventionsforschung und Epidemiologie – BIPS in Bremen. „Während es bei Beobachtungsstudien oft unsicher ist, ob die Gruppen wirklich vergleichbar sind, ist die Vergleichbarkeit der Gruppen mit diesem Design bestmöglich sichergestellt.“

Prof. Dr. Harry J. de Koning vom Erasmus MC University Medical Center Rotterdam und Kollegen randomisierten 15.792 Raucher und Ex-Raucher, darunter 2.594 Frauen in den Jahren 2003 bis 2006 in eine Interventions- und eine Kontrollgruppe. Die Interventionsgruppe wurde 4 Mal einem LD-CT unterzogen. Zwischen den Screenings 1 und 2 lag 1 Jahr, zwischen dem 2. und 3. waren es 2 Jahre, und zwischen dem 3. und 4. Screening 2,5 Jahre. Die zeitlichen Abstände wurden also länger. An den Screenings 1 und 2 nahmen über 90%, am 3. noch 88% und am 4. Screening noch 67 % der Probanden teil. Im Durchschnitt über alle 4 Untersuchungen lag der Wert bei 86%.

 
Eine randomisiert-kontrollierte Studie ist mit Abstand das beste Design, um den Effekt eines Screenings zu bewerten. Prof. Dr. Ulrike Haug
 

22.600 Screenings ausgewertet

Bei den insgesamt 22.600 LD-CT Screenings kam es in 9,2% der Fälle zu verdächtigen Ergebnissen, die eine Wiederholung des Screenings zur Berechnung eines möglichen Tumorwachstums notwendig machten. Im 1. Screening lag die Rate mit 19,7% am höchsten und fiel bei den folgenden 3 Screenings auf zwischen 1,9% und 6,7%. Letztlich führten 2,1% (467) aller LD-CTs zunächst zu einem Verdachtsbefund, woraufhin weitere Untersuchungen notwendig wurden, bei denen insgesamt 203 Fälle von Lungenkrebs festgestellt und behandelt wurde. Lediglich in 467 – 203 = 264 Fällen kam es zu falsch-positiven Befunden (1,2%). Daraus errechneten die Autoren einen positiven Vorhersagewert der Methode von 43,5%.

Screening verringerte Mortalitätsrisiko durch Lungen-CA um 24%

In der Kontrollgruppe wurden Tumoren meist in späteren Stadien entdeckt. Insgesamt starben in der Kontrollgruppe 206 und in der Interventionsgruppe 156 Patienten im 10-Jahres-Verlauf an Lungenkrebs. Nach statistischer Berechnung verringerte das Screening das Risiko, an Lungenkrebs zu sterben, um 24%. Die Mortalitätskurven verliefen in beiden Gruppen nach dem 8. Jahr parallel, d.h. 2,5 Jahre nach der letzten Screening-Untersuchung ergab sich kein weiterer Unterschied zwischen beiden Gruppen mehr.

Demgegenüber kam es während dem 10-jährigen Follow-ups zu 341 Fällen von Lungenkrebs, im gleichen Zeitraum in der Kontrollgruppe ohne ein Screening aber zu 304 Fällen. Dies lässt auf eine Überdiagnose schließen, d.h. dass durch das Screening teilweise Krebserkrankungen erkannt werden, die zumindest in der Follow-up-Zeit nicht symptomatisch geworden wären. Unter Einbezug weiterer Follow-up-Daten schätzen die Autoren den Anteil der Überdiagnosen auf 10%.

Ergebnisse früherer Studien wurden bestätigt

„Die Ergebnisse stimmen insgesamt gut mit den Ergebnissen der German Lung cancer Screening Intervention (LUSI)-Studie der Heidelberger Kollegen überein, die sich mit derselben Thematik beschäftigt und Mitte letzten Jahres publiziert wurde“, bemerkt Haug. „Auch was die Unterschiede zwischen Männern und Frauen betrifft und der deutliche Rückgang der notwendigen Wiederholungsuntersuchungen ab dem zweiten Screening im Vergleich zum ersten Screening. Die LUSI-Studie hatte mit 4.052 Langzeit-Rauchern insgesamt aber eine zu geringe Fallzahl, also zu wenig Power, um den Gesamteffekt, d.h. den Effekt bei Männern und Frauen zusammen, statistisch signifikant schätzen zu können.“

 
Die Ergebnisse stimmen insgesamt gut mit den Ergebnissen der German Lung cancer Screening Intervention (LUSI)-Studie der Heidelberger Kollegen überein …  Prof. Dr. Ulrike Haug
 

In der aktuellen Studie war das allgemeine Mortalitätsrisiko – von Lungenkrebs abgesehen ­– in beiden Gruppen nahezu gleich. Es habe sich also im Beobachtungszeitraum kein erhöhtes Gesundheitsrisiko durch die LD-CT-Untersuchungen für etwa andere Tumorerkrankungen ergeben, so die Autoren.

Daten aller 2.594 Frauen wurden separat ausgewertet. Hier zeigte sich mit einem um 33% verringerten Mortalitätsrisiko ein noch größerer Benefit als bei den Männern. Dieses Ergebnis entspricht demjenigen der früheren US-Studie NLST sowie auch dem der LUSI-Studie unter deutscher Beteiligung. Eine Erklärung können weder die Autoren noch die Verfasser eines Editorials angeben[2]. Die Veröffentlichung hatten Stephen W. Duffy, Queen Mary University of London, und Kollegen kommentiert.

Weniger falsch-positive Ergebnisse durch Volumen-basierte Beurteilung der Knoten

Die Editorialisten zeigten sich beeindruckt von dem geringen Anteil falsch-positiver Befunde in der aktuellen Studie verglichen mit der US-amerikanischen NLST-Studie. Diese ist auf eine andere Art der Beurteilung verdächtiger Knoten im Lungengewebe zurückzuführen (Volumen-basierte Beurteilung in der NELSON-Studie versus Durchmesser-basierte Beurteilung in der NLST-Studie).

Nicht zuletzt deshalb plädieren sie dafür, das Screening mittels LD-CT präventiv zur Vermeidung von Todesfällen durch Lungentumore bei Risikogruppen auch in Europa breit einzusetzen. Sie fordern, in Anbetracht dieser Evidenz das LD-CT-Screening an sich nicht mehr in Frage zu stellen, sondern vielmehr die Kostenübernahme und die Definition der Zielgruppen sowie die Länge der Intervalle, für die sie einen Zeitraum von 2,5 bis 3,5 Jahren vorschlagen, zu diskutieren.

 
Bevor man über eine breite Anwendung dieses Verfahrens entscheidet, muss untersucht werden, wie die Umsetzung in der Praxis gelingen kann. Prof. Dr. Ulrike Haug
 

Umsetzung in der Praxis: Viele Fragen sind zu klären

„Mit den bisherigen Studien liegt überzeugende Evidenz vor, dass das LD-CT-Screenings eine wirksame Maßnahme darstellt, die Lungenkrebsmortalität bei (starken) Rauchern zu senken“, urteilt Haug, schränkt aber ein: „Die Ergebnisse sind allerdings unter den sehr kontrollierten und standardisierten Bedingungen der Studie generiert worden. Bevor man über eine breite Anwendung dieses Verfahrens entscheidet, muss untersucht werden, wie die Umsetzung in der Praxis gelingen kann.“

Wie sie ergänzt, betreffe dies „die notwendige Qualität der Untersuchung, die Frage der vorhandenen Kapazitäten und die Etablierung eines Systems zur gezielten Wiedereinbestellung der Patienten“. Auch wäre zu klären, wie man die Zielgruppe mit dem entsprechenden Rauchverhalten erreichen könne. „Ist beispielsweise ein Hausarzt-basierter Ansatz sinnvoll oder sollen andere Zugangswege gesucht werden?“, so Haug.

Weitere Fragen, die zu klären seien: „Wird sichergestellt, dass die Zielgruppe mit geeigneten Maßnahmen zur Raucherentwöhnung versorgt wird? Da Raucher ja nicht nur ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko haben, fände ich es unverantwortlich, die Primärprävention zu vernachlässigen und nur in das Screening zu investieren.“

Zuletzt hat die Expertin noch eine Anregung: „Bisher wird die Zielgruppe basierend auf dem Alter und dem Rauchverhalten festgelegt. Wenn es perspektivisch möglich wäre, die Risikogruppe noch besser greifen zu können, ließe sich die Effektivität des Screenings noch deutlich steigern. Ob das gelingen kann, ist derzeit noch unklar.“

 

Kommentar

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